调肝理脾法联合莫沙必利治疗糖尿病胃轻瘫的临床效果观察

苏月娴 林菊仙

糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis,DGP)是糖尿病最常见慢性并发症之一,因长期高血糖引起胃部平滑肌、自主神经、血管慢性损害,以及幽门螺杆菌感染、肠道细菌过度生长等引起的胃肠动力障碍,临床在排除胃石、肠梗阻后,以餐后饱腹感、恶心、呕吐、干呕和餐后腹胀等为主要表现［1,2］,部分患者有营养不良、体质量减轻的表现。随着我国糖尿病患病率的攀升,胃轻瘫的患病率也逐年上升,28%～65%糖尿病患者会发生DGP［3］。目前临床常用促胃肠动力的莫沙必利治疗DGP,但是部分患者的症状改善并不明显,为寻求更有效的治疗,本院消化科联和内分泌科进行分析探讨,发现在本院就诊的GDP 患者中医辨证分型以肝郁脾虚证居多。故尝试采用调肝理脾法治疗,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019 年12 月～2021 年7 月在宁夏中西医结合医院内分泌及消化科门诊及住院部就诊的50 例DGP 患者(门诊16 例,住院34 例),随机分为治疗组和对照组,每组25 例。治疗组男11 例,女14 例；年龄32～68 岁,平均年龄(49.6±10.2)岁；平均糖尿病病程(10.40±3.55)年；平均DGP 病程(4.48±0.75)年；平均糖化血红蛋白(HbA1c)(6.88±0.59)%；平均体质量指数(24.42±3.67)kg/m2。对照组男9 例,女16 例；年龄35～67 岁,平均年龄(50.2±9.9)岁；平均糖尿病病程(10.85±3.25)年；平均DGP 病程(4.52±0.65)年；平均HbA1c(7.15±0.63)%；平均体质量指数(25.06±4.12)kg/m2。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：①符合糖尿病及DGP 诊断标准；②符合中医证候肝郁脾虚辨证；③性别不限,年龄 20～70 岁；④体质量指数＜28 kg/m2；⑤进入研究前签署知情同意书；⑥试验前72 h 停用影响本试验的抗胆碱能药物、解痉药和其他促胃肠动力药。排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女、以及伴有其他严重疾病者；②消化道器质性病变、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、糖尿病足伴感染者。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断 2 型糖尿病的诊断标准［4］：参照中国2 型糖尿病防治指南中2 型糖尿病的诊断标准。DGP 的诊断标准［5］:参照《内科疾病诊断标准》中DGP 的诊断标准。

1.2.2中医证候诊断 主症：胃脘胀痛、早饱、厌食纳呆、嗳气呃逆。次症：情绪抑郁或急躁易怒,善太息,腹痛即泻或腹痛排便无力。肝郁脾虚证主症3 项,或主症2 项,次症2 项,即可诊断。

1.3方法 在合理饮食、作息规律、保持乐观心情及常规有效降糖的基础上,对照组予以枸橼酸莫沙必利片(江苏豪森药业集团有限公司,国药准字H19990315,规格：5 mg×24 片)5 mg 口服治疗,t.i.d.。治疗组在对照组治疗基础上给予调肝理脾法(改良四逆散和改良香砂六君子加味)：柴胡12 g、枳壳9 g、甘草3 g、芍药9 g、党参15 g、茯苓12 g、炒白术9 g、陈皮9 g、半夏9 g、砂仁3 g、木香6 g、生姜6 g、黄连3 g、牡丹皮6 g。由本院中药房配发单味药物小袋包装的中药颗粒剂,1 剂/d,分成2 等分,于早晚餐后半小时服用(统一规定早8:00、晚7:00),用100 ml 温开水冲服。两组治疗疗程均为2 周。

1.4观察指标及判定标准 超声观察方法：飞利浦IE33 型实时超声诊断仪,探头频率3.5～5 MHz。速溶胃肠超声助显剂(商品名：天下,湖州东亚医药用品有限公司),取助显剂50 g/包,用沸水调成500 ml 稀糊状溶液备用,服用前禁食8 h,禁饮4 h,助显剂在2 min 内饮用完,服后先对食管下段及全胃及十二指肠进行常规扫查,排除器质性疾病的可能。操作间隙避免剧烈运动,禁饮禁食。所有超声检查及测量均由同一人完成。

比较两组不同时段(Dm、30Dt、60Dt、90Dt)治疗前后的胃排空率,治疗前后的证候积分。测胃窦矢状面长径(L)及前后径(W),胃窦单切面积(a)=π/4×L×W,连续3 次测量值取3 次的平均值。每例入组者均测量4 个时间点,饮助显剂后Dm、30Dt、60Dt、90Dt,根据胃窦面积计算出胃排空率=(Dm-Dt)/Dm×100%［6-8］。证候积分判定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》中的中医证型辨证标准,并结合临床实际病情情况拟定。主症：胃脘胀痛、早饱、厌食纳呆,嗳气呃逆。次症：情绪抑郁或急躁易怒,善太息,腹痛即泻或腹痛排便无力。主症：无症状记0 分,轻度记2 分,中度记4 分,重度记6 分；次症：无症状记0 分,轻度记1 分,中度记2 分,重度记3 分。见表1。

表1 症状积分表

1.5统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组不同时段治疗前后的胃排空率比较 治疗前,两组30Dt、60Dt、90Dt 时的胃排空率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组30Dt、60Dt、90Dt 时的胃排空率均大于本组治疗前,且治疗组30Dt、60Dt、90Dt 时的胃排空率均大于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组不同时段治疗前后的胃排空率比较(,%)

表2 两组不同时段治疗前后的胃排空率比较(,%)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

2.2两组治疗前后的证候积分比较 治疗前,两组证候积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组证候积分均低于本组治疗前,且治疗组证候积分低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后的证候积分比较(,分)

表3 两组治疗前后的证候积分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

3 讨论

DGP 是糖尿病患者较为常见的一种并发症,主要表现为胃蠕动节律紊乱、胃动力下降以及排空延迟。临床表现主要有腹胀早饱、纳差、恶心、呕吐等,部分患者有体重下降、消化不良等表现。目前临床上治疗DGP 以5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂为主,不仅可提高胃及十二指肠收缩力,还可以增加胃及十二指肠的协调力,以加速胃排空［6-8］,伴呕吐者连用止吐药缓解患者的恶心和呕吐症状。大环内酯类抗生素以及三环类抗抑郁剂在一定程度上能缓解症状。严重DGP可使用胃电起搏器以及胃底折叠等外科手术治疗。本研究中对照组药物选用强效选择性 5-HT4受体激动剂来促进胃窦的收缩及十二指肠的协调性,促使胃排空,不会引起心血管副作用和锥体外系综合征［9-13］。DGP属中医学“痞满”范畴,痞满病因有外邪内陷、饮食不节、痰湿中阻、情志失调、脾虚等［14-16］。结合DGP患者的病程,病因病机主要是脾虚肝郁：①因肝主疏泄,转输气血,滋养脾土,肝木疏脾土,DGP 患者症状反复发作,加之消渴病需要长期药物治疗,容易情志不遂、肝气郁滞、横乘脾土；②脾运化水谷之精以滋养肝木,即脾土营肝木,肝木方能刚柔相济,正常疏泄。患者素体脾虚、或消渴多食伤脾、或消渴病日久,耗气伤液,阴损及阳,致脾胃虚弱,脾失健运、反侮于肝。肝脾不调、运化失健,气机逆乱无序,可出现痞满、纳呆、情志异常等表现［17-20］。如《杂病源流犀烛·肿胀源流》曰：“痞满,脾病也,本由脾气虚,及气郁不能运行,心下痞塞满,故有中气不足,不能运化而成者”,《景岳全书》有：“怒气暴伤,肝气未平而痞”。而且脾虚与肝郁相互影响,互能加重,运化失健,气机逆乱日久可出现水湿、痰浊、食滞、肝旺、瘀阻等,故治疗应以健脾、运脾、燥脾、行气疏肝、清肝为主,将能使肝、脾功能恢复正常的各种治法统称为调肝理脾法。《说文解字》中曰：“调,和也”,“理,治玉也”,即“调和治理”之义。即病有不和者,使之调和也。本研究的调肝理脾法主要指健脾、运脾、燥脾、行气疏肝、清肝,能使肝、脾功能恢复正常,各司其职,从而改善痞满病各症状。

所用方药为改良的四逆散合改良的香砂六君子汤加黄连、丹皮,改良的四逆散中将偏利胸膈的枳实,换为利肠胃的枳壳,健脾运脾。改良的四逆散奏疏肝健运脾之功；改良的香砂六君子将人参换为党参,因人参擅大补元气,复脉固脱,党参补脾肺之气及生津、养血力较弱,本研究中患者脾虚无虚脱元气大伤表现,故以党参代之,改良的香砂六君子起到了疏补化痰,益气健脾,和胃,黄连苦寒清热、燥湿健脾,既除胃之湿热又降胃之浊阴,是治疗痞满、呕吐吞酸的要药,本方中应用剂量小,且与生姜同用能燥湿而不伤阳气、加强止呕效果,另外黄连能治消渴。肝郁易化火,牡丹皮入肝经能清肝木郁火,还有活血祛瘀功效,兼顾久病所致瘀象。

综上所述,全方药物健运脾胃、清疏肝郁、燥湿止呕,即共奏调肝理脾之效,能更大程度的改善症状、减轻患者痛苦,为从“脾虚肝郁”治疗DGP 提供疗效证据,有重大临床意义。