氯吡格雷联合阿司匹林对急性脑梗死患者凝血功能的改善作用分析

靳玉娟

（河北燕达医院神经内科，河北 廊坊 065201）

急性脑梗死是临床常见的脑血管疾病，多是由于血液供应障碍、脑部血管阻塞等原因导致脑组织处于缺血、缺氧状态，进而导致脑组织缺血性坏死的一种病变。临床中多以抗血小板药物来改善脑血管堵塞、脑组织缺血等现象，缓解患者临床症状。阿司匹林作为血小板聚集抑制剂，主要通过对血小板黏附、活化、聚集情况等进行抑制，从而达到阻止血栓形成的目的；阿司匹林口服给药后易吸收，使药效广泛分布全身，但无法对已经活化的血小板进行抑制，单一应用难以有效控制病情，治疗效果欠佳[1]。氯吡格雷是一类作用于血小板P2Y12的拮抗剂，对二磷酸腺苷（ADP）引起的血小板聚集情况具有抑制作用，可促进动脉循环，在预防和治疗因血小板高聚集引起的循环障碍疾病中应用较为广泛[2]。本研究旨在分析阿司匹林联合氯吡格雷治疗急性脑梗死患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年10月至2021年10月于河北燕达医院就医的200例急性脑梗死患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组100例。对照组患者中男性52例，女性48例；年龄53～73岁，平均（68.42±3.95）岁；发病时间0.5～2 d，平均（1.15±0.49） d。观察组患者中男性56例，女性44例；年龄55～72岁，平均（68.32±3.81）岁；发病时间0.5～2 d，平均（1.12±0.52） d。比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]中的相关诊断，且经临床检查确诊者；首次发病者；生命体征稳定者；无颅脑损伤者等。排除标准：半年内曾经有过颅内出血、消化道出血或其他出血倾向者；合并心、肺等重要脏器功能衰竭者；存在抗凝禁忌证者；合并恶性肿瘤且近期接受放化疗治疗者等。患者或家属均签署知情同意书，且院内医学伦理委员会已批准该研究实施。

1.2 治疗方法在常规治疗（降颅内压、维持水与电解质平衡、吸氧及控制脑水肿等）基础上，对照组患者加用300 mg（首次剂量）阿司匹林肠溶片（南京恒生制药有限公司，国药准字H32026261，规格：50 mg/片），后续剂量为100 mg/次，1次/d。在上述治疗的基础上，观察组患者加用300 mg（首次剂量）硫酸氢氯吡格雷片（扬子江药业集团广州海瑞药业有限公司，国药准字H20213479，规格：75 mg/片），后续剂量为75 mg/次，1次/d。两组患者均持续治疗14 d。

1.3 观察指标①治疗后治疗效果，参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]中的相关标准进行评估，其中临床症状（头痛、眩晕、恶心呕吐等）消失，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[4]评分降低＞90%，无生活自理障碍为痊愈；临床症状（头痛、眩晕、恶心呕吐等）明显改善，45%＜NIHSS评分降低≤90%，有部分生活自理障碍为显效；临床症状（头痛、眩晕、恶心呕吐等）有所改善，18%≤NIHSS评分降低≤45%，有大部分生活自理障碍为好转；临床症状（头痛、眩晕、恶心呕吐等）无变化或加重，NIHSS评分降低＜18%，有完全生活自理障碍为无效。总有效率=痊愈率+显效率+好转率。②治疗前后认知功能，采用简易精神状态检查表（MMSE）[5]评估，包括计算力（3分）、视空间及执行能力（5分）、语言（3分）、记忆（5分）、命名（3分）、抽象（2分）、注意力（3分）、定向力（6分）8个认知领域，分值越低，认知功能障碍越严重。③治疗前后血小板最大聚集率，抽取患者静脉血3 mL，采用全自动血小板功能分析仪（滁州瑞谷生物技术有限公司，型号：Cardiostat-50）测定花生四烯酸（AA）诱导的血小板最大聚集率（MARAA）和ADP诱导的血小板最大聚集率（MARADP）水平。④治疗前后炎症因子水平，采用酶联免疫吸附实验法检测，血液采集方法同③，以 3 000 r/min的转速离心10 min后，取血清，血清可溶性细胞黏附分子-1（sICAM-1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。⑤治疗前后凝血功能，血液采集与离心方法同④，取血浆，采用全自动凝血分析仪（深圳雷杜生命科学股份有限公司，规格：RAC-2800）检测血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及凝血因子XⅢ（FXⅢ）水平。

1.4 统计学方法使用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计数资料（治疗效果）以[ 例(%)]表示，行χ2检验；计量资料（MMSE评分、MARAA、MARADP、sICAM-1、IL-6、TNF-α、PT、APTT、FXⅢ水平）均经K-S法检验证实符合正态分布，以(±s)表示，行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较观察组患者治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[ 例(%)]

2.2 两组患者认知功能比较较治疗前，治疗后两组患者计算力、视空间及执行能力、语言、记忆、命名、抽象、注意力、定向力评分均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者MMSE评分比较(±s , 分)

表2 两组患者MMSE评分比较(±s , 分)

注：与治疗前比，*P＜0.05。MMSE：简易精神状态检查表。

2.3 两组患者血小板最大聚集率比较较治疗前，治疗后两组患者MARAA、MARADP水平均降低，观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血小板最大聚集率比较(±s , %)

表3 两组患者血小板最大聚集率比较(±s , %)

注：与治疗前比，*P＜0.05。MARAA：花生四烯酸（AA）诱导的血小板最大聚集率；MARADP：二磷酸腺苷（ ADP）诱导的血小板最大聚集率。

MARAA MARADP治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 100 52.13±3.46 35.75±2.68* 58.12±5.51 39.16±5.74*观察组 100 52.96±3.54 22.11±2.14* 57.88±5.13 32.25±6.12*t值 1.677 39.772 0.319 8.235 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数

2.4 两组患者炎症因子水平比较较治疗前，治疗后两组患者血清sICAM-1、IL-6、TNF-α水平均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者炎症因子水平比较(±s)

表4 两组患者炎症因子水平比较(±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。sICAM-1：可溶性内皮细胞间黏附因子-1；IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。

sICAM-1(ng/mL) IL-6(ng/mL) TNF-α(pg/mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 100 418.06±115.32 327.27±95.75* 62.31±12.56 32.17±3.36* 425.86±41.27 157.97±21.59*观察组 100 422.11±113.43 258.82±92.13* 61.89±13.24 21.56±3.41* 427.75±41.48 130.96±18.33*t值 0.250 5.151 0.230 22.163 0.323 9.537 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数

2.5 两组患者凝血功能指标比较较治疗前，治疗后两组患者PT、APTT均延长，且观察组长于对照组；FXⅢ水平均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 两组患者凝血功能指标比较(±s)

表5 两组患者凝血功能指标比较(±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；FXⅢ：凝血因子XⅢ。

组别 例数 PT(s) APTT(s) FXⅢ(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 100 10.27±2.13 13.75±2.46* 25.23±4.37 32.74±5.16* 104.29±8.25 85.27±9.29*观察组 100 10.26±2.25 15.20±3.21* 25.25±4.35 36.23±6.15* 104.27±8.17 72.22±8.34*t值 0.032 3.585 0.032 4.347 0.017 10.453 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

急性脑梗死通常是由于脑部的动脉出现血栓和粥样硬化情况，致使血管腔狭窄甚至闭塞，中断脑部血流，导致脑组织坏死而发病。目前临床中以改善患者脑组织缺血、缺氧状态为治疗原则，但是缺血再灌注后会生成氧化产物，使脑组织缺血缺氧程度加剧，神经中枢调节功能遭到破坏，诱发肢体瘫痪、肢体肌肉痉挛等后遗症。阿司匹林可通过抑制体内血小板环氧化酶的生成，从而缓解动脉粥样斑块的硬化程度，但单一用药难以快速清除缺血组织氧自由基，使氧自由基持续损害脑神经，不利于患者神经功能恢复，预后较差[6]。

氯吡格雷主要通过抑制ADP与血小板受体结合，阻断纤维蛋白原与耦联的糖蛋白结合，对血小板整个生命周期产生影响，同时不影响AA、ADP的代谢，且在抑制血小板聚集方面，具有特异性、高选择性及不可逆性等特点[7]。MARAA、MARADP水平升高可促使纤维蛋白原沉积，启动凝血过程及促进血栓形成，加重病情；PT、APTT缩短提示机体凝血功能增强，血液呈高凝状态，易形成血栓；FXⅢ表达升高可增强交联纤维蛋白单体的交联反应，使纤溶酶降解能力降低，进一步加重脑组织损伤[8]。本研究中，相较于对照组，治疗后观察组患者治疗效果及认知功能各项评分均升高，MARAA、MARADP、FXⅢ水平降低，PT、APTT延长，提示急性脑梗死患者应用氯吡格雷联合阿司匹林治疗后，能有效抑制血小板聚集，调节机体凝血机制，改善认知功能，提高疗效。氯吡格雷通过抑制血小板聚集，改善患者血流状态，从而调节机体凝血机制，抑制病情发展，减轻对认知功能的损伤[9]。

sICAM-1能够有效反映局部黏附分子的表达和代谢状况，当机体出现损伤、缺氧等现象时，其水平可明显升高；IL-6参与机体氧化应激和免疫调节的进程，可释放氧自由基，加速补体生成，促进脑神经元凋亡，增加血栓生成风险；TNF-α水平升高可促进神经毒性物质的释放，增加氧化损伤面积，加剧血管壁侵蚀程度与脑组织损伤程度，不利于控制病情发展[10]。本研究中，治疗后观察组患者血清炎症因子水平均较对照组降低，提示急性脑梗死患者加用氯吡格雷结合治疗后，能够有效降低炎症损伤程度，控制病情发展。究其原因，阿司匹林能够抑制血小板和血管壁内皮细胞上的环氧化酶活性，进而阻断其介导的前列腺素的合成和分泌，缓解机体氧化应激反应，调控炎症因子水平；氯吡格雷通过对ADP诱导的血小板聚集、活化情况进行抑制，同时对CD40-CD40L信号途径及由此介导的炎症反应进行阻断，进而抑制炎症发生，使病情趋向缓解[11-12]。

综上，氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性脑梗死的治疗效果显著，能有效抑制血小板聚集，调节机体凝血机制，抑制炎症发生，促进认知功能的改善，值得临床推广。