双联抗血小板治疗穿支动脉疾病性脑梗死 合并糖尿病的临床效果

马 嘉，高丽芝

（内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院神经内科，内蒙古 包头 014030）

穿支动脉疾病性脑梗死是一种特殊类型的脑梗死，主要是由小动脉或穿支动脉发生病变引起的孤立性梗死灶，其可发生在脑部的多个部位，主要在脑干和基底节区。糖尿病是脑梗死的独立危险因素，不仅影响脑梗死的发生和发展，与临床预后的转归也有密切的联系。糖尿病与多种心脑血管疾病存在密切相关，这是因为糖尿病患者的机体糖脂代谢发生紊乱，使血管内皮功能受损与动脉粥样硬化程度加重，脑组织缺血与高血糖水平相互促进，形成恶性循环[1]。临床治疗该病多以改善血液循环、抗血小板治疗、增强局部血液灌注等综合治疗为主；阿司匹林能够通过抑制血栓素A2的合成，从而抑制血小板的聚集，但存在抗血小板疗效不一，脑梗死复发风险较高的情况[2]。近年来，临床治疗倡导双联抗血小板治疗，能够从不同作用机制发挥药物的抗血小板作用，提升抗血小板治疗的效果[3]。本研究旨在探讨双联抗血小板治疗穿支动脉疾病性脑梗死合并糖尿病及对患者血小板功能的影响，并进一步分析患者治疗前后神经功能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料按随机数字表法将内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院2020年3月至2021年6月收治的60例穿支动脉疾病性脑梗死合并糖尿病患者分为两组。对照组（30例）中男、女患者分别为18、12例；年龄50～81岁，平均（62.85±9.12）岁；脑梗死病程4～13 h，平均（9.81±2.27） h；糖尿病病程1～14年，平均（6.68±2.42）年。观察组（30例）中男、女患者分别为17、13例；年龄52～82岁，平均（63.19±9.24）岁；脑梗死病程5～14 h，平均（10.22±2.56） h；糖尿病病程2～15年，平均（6.83±2.75）年。对比两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），组间有可比性。纳入标准：本研究所选患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]和《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]的相关诊断标准；经头颅核磁检查显示在穿支动脉区存在急性孤立梗死灶者；脑梗死发病24 h内入院治疗者等。排除标准：存在重要脏器功能障碍者；凝血功能障碍者；有活动性出血者等。院内医学伦理委员会已批准本研究，所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法本研究所选60例患者均于入院后进行降血糖血压、改善血管内皮功能、调脂稳定斑块、营养脑细胞等治疗。同时对照组患者按100 mg/次的剂量口服阿司匹林肠溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注册证号HJ20160685，规格：100 mg/片），1次/d，于早餐后服用。在此基础上，观察组患者实施双联抗血小板治疗方案，阿司匹林肠溶片用法同对照组，并服用硫酸氢氯吡格雷片（Sanofi Winthrop Industrie，注册证号J20180029，规格：75 mg/片），首次负荷剂量为300 mg/d，之后75 mg/次， 1次/d。60例患者均治疗3个月，治疗后随访6个月。

1.3 观察指标①临床疗效。于治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[6]对患者进行评估，根据减分率判断疗效，基本痊愈：NIHSS减分率≥ 90%；显效：46% ≤ NIHSS减分率 ＜ 90%；有效：18% ≤ NIHSS 减分率 ＜ 46%；无效：NIHSS减分率＜18%。减分率=（治疗前分数 - 治疗后分数） / 治疗前分数×100%。统计治疗后3、6个月的脑梗死复发率。②预后评估。治疗前后神经功能缺损程度根据NIHSS评分评估，总分42分，分数与神经功能缺损程度呈正比；残障程度根据改良Rankin量表 （mRS）[7]评估，总分5分，分数越低，残障程度越轻；日常生活能力采用Barthel指数（BI）[8]评估，总分100分，得分与日常生活能力呈正比。③血小板指标。抽取患者治疗前后空腹外周静脉血3 mL，采用血细胞分析仪测定血小板计数（PLT）、血小板比率（P-LCR）、血小板平均体积（MPV）、血小板体积分布宽度（PDW）。④不良反应。观察患者不良反应（恶心呕吐、皮疹、头痛等）发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料（临床疗效、复发情况、不良反应）以[ 例(%)]表示，行χ2检验；计量资料（神经功能和生活质量评分、血小板指标）经K-S检验均符合正态分布，以(±s)表示，行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效与复发情况比较观察组患者临床总有效率（93.33%）比对照组（70.00%）显著升高，治疗后3、6个月复发率均比对照组显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效与复发情况比较[ 例(%)]

2.2 两组患者神经功能和生活质量评分比较治疗后两组患者mRS、NIHSS评分较治疗前均显著降低，BI评分均显著升高，且观察组mRS、NIHSS评分比对照组显著降低，BI评分比对照组显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者神经功能和生活质量评分比较(±s , 分)

表2 两组患者神经功能和生活质量评分比较(±s , 分)

注：与治疗前比，*P＜0.05。mRS：改良Rankin量表；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；BI：Barthel指数。

组别 例数 mRS评分 NIHSS评分 BI治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 3.37±0.58 1.59±0.36* 17.65±2.27 11.64±1.56* 64.72±10.13 70.98±10.54*观察组 30 3.42±0.61 0.80±0.15* 17.82±2.45 8.01±1.38* 64.23±10.75 86.59±9.28*t值 0.325 11.095 0.279 9.546 0.182 6.088 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者血小板指标水平比较治疗后两组患者P-LCR、MPV、PDW较治疗前均显著减小，且观察组比对照组显著减小，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者PLT治疗前后及组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者血小板指标水平比较(±s)

表3 两组患者血小板指标水平比较(±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。PLT：血小板计数；P-LCR：血小板比率；MPV：血小板平均体积；PDW：血小板体积分布宽度。

组别 例数 PLT(×109/L) P-LCR MPV(fL) PDW(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 142.90±8.04 145.03±9.28 0.48±0.02 0.42±0.03* 15.78±1.25 13.45±1.11*16.92±1.64 12.81±1.16*观察组 30 143.69±9.13 146.35±8.87 0.49±0.04 0.31±0.02* 16.17±1.03 11.31±1.02*17.29±1.70 10.52±1.34*t值 0.356 0.563 1.225 16.710 1.319 7.775 0.858 7.077 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者不良反应发生情况比较两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

穿支动脉疾病性脑梗死的发病机制主要与穿支动脉开口处动脉粥样斑块的形成、发展及破裂后局部形成血栓有关。糖尿病患者体内糖基化产物和游离脂肪酸水平明显升高，可损伤血管内皮、促进大小动脉病变的发生、发展，诱导血管内生成粥样硬化斑块、血栓等，明显增加了大循环与微循环障碍风险。临床研究显示，穿支动脉疾病性脑梗死合并糖尿病可增加血小板聚集程度，加重血液黏稠度，提高血液凝聚状态，增加血栓形成风险，从而加重病情，甚至出现新发梗死灶或梗死复发；同时，长期高血糖可抑制血管内皮细胞增殖，使生长因子的敏感性降低，对梗死灶侧枝循环的建立造成不良影响[9]。因此，抗血小板治疗是本病治疗的重要内容，通过抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，能避免血栓形成，阻止病情进展或复发。阿司匹林主要通过抑制花生四烯酸、环氧化酶，阻断血栓素A2的合成，达到抗血小板的目的，但阿司匹林无法抑制已处于活化状态的血小板，从而无法阻碍环氧化酶旁路或环氧化酶途径，病情仍会加重，因此部分患者单用阿司匹林抗血小板疗效不显著,仍有较高血栓形成的风险[10]。

临床常用双联抗血小板方案进行治疗，血小板通常由3条途径激活，包括二磷酸腺苷途径、血栓素A2途径及不依赖于二磷酸腺苷和血栓素A2的途径。氯吡格雷可抑制二磷酸腺苷与其血小板受体的结合，抑制糖蛋白的复合物的活化，达到抗血小板聚集的目的，与单一阿司匹林抗血小板治疗相比，增加了氯吡格雷，能从不同途径阻断血小板的聚集，提高抗血小板疗效；另外，阿司匹林和氯吡格雷联合使用可减轻患者的颅内动脉血管狭窄，并且氯吡格雷对血小板聚集的抑制作用时间更长，抑制强度更高，两者联用可抑制新血栓的形成和血小板的聚集[11]。本研究结果显示，观察组患者治疗后3个月、6个月复发率均显著低于对照组，治疗后临床总有效率、BI评分比对照组高，NIHSS、mRS评分均比对照组低，提示穿支动脉疾病性脑梗死合并糖尿病患者采用双联抗血小板治疗可有效改善神经功能，并使临床疗效得到有效提高。

PLT、P-LCR、MPV、PDW均是评估血小板功能的常用指标，能够反映血小板功能及其聚集情况。发生脑梗死的主要原因是颅内血栓的形成，而在形成血栓时，需要大量消耗血小板，当其消耗量增加，则会引起其体积大小不一，使PDW增加；MPV可反映血小板的黏附情况，P-LCR升高则表明血小板体积较大、活性增强。氯吡格雷属于二磷酸腺苷受体拮抗剂，通过肝酶活化后结合二磷酸腺苷受体，抑制血小板糖蛋白活化，从而使血小板的聚集受到抑制，从而预防因血小板高度集聚引发的疾病的发生。本研究中，治疗后观察组患者P-LCR、MPV、PDW均比对照组显著降低，提示穿支动脉疾病性脑梗死合并糖尿病患者采用双联抗血小板治疗可有效改善患者血小板功能。蒲应香等[12]对阿司匹林和氯吡格雷联合治疗急性脑梗死的研究中，阿司匹林组患者有4例出现胃肠道出血、结膜出血、恶心呕吐等不良反应，联合用药组患者有5例出现上述不良反应，两组患者不良反应总发生率无显著差异。本研究与上述研究结果较为一致，提示采用双联抗血小板治疗穿支动脉疾病性脑梗死合并糖尿病不会增加患者不良反应发生率，安全性较高。

综上，采用双联抗血小板治疗穿支动脉疾病性脑梗死合并糖尿病的治疗效果确切，能有效改善患者血小板功能，减轻神经功能缺损，使脑梗死复发率降低，有较好的安全性，建议临床推广。