血清TLR4 及TLR9 作为化疗所致神经病理性疼痛生物学标记物的研究*

化疗所致的神经病理性疼痛 (chemotherapy-induced neuropathic pain, CINP) 是化疗最常见的不良反应之一。CINP 作为典型的神经病理性疼痛，临床表现为针刺样痛、电击样痛、烧灼样痛、触碰痛及麻痹感，其发病早期不易被察觉，一旦形成将严重影响病人生活质量，并常导致化疗剂量的改变，甚至化疗的中止

。因此，寻找早期诊断CINP 及评估CINP 疼痛程度的客观生物学指标对合理指导镇痛药物的使用，保证化疗的完整执行具有重要的临床意义。然而，目前相关研究在国内外鲜有报道。因此，本研究拟通过收集临床样本，基于发病机制探寻诊断CINP 及评估CINP疼痛程度的客观生物学指标，为CINP 的防治提供科学线索。

CINP 的主要发病机制包括轴突变性、离子通道的改变、线粒体功能障碍等，同时与某些炎性介质如细胞因子的释放有关

。Toll 样受体 (toll-like receptors, TLRs) 是一类由14 个确定受体组成的蛋白质家族，在先天免疫系统中发挥着关键作用

。TLRs及其配体之间的相互作用可触发炎症信号级联，导致细胞因子的产生和适应性免疫反应的启动

。TLRs 被证实在小胶质细胞、星形胶质细胞、卫星胶质细胞及感觉神经元等细胞中表达

。研究表明这些细胞中TLRs 激活诱导的免疫反应可导致神经病理性疼痛发生

。其中，TLRs 家族成员TLR4(toll-like receptor 4) 和TLR9 (toll-like receptor 9) 在动物模型中被证实与CINP 的发生密切相关

。然而，由于临床样本较难获取，病人神经系统中TLR4、TLR9 表达水平不易被检测。研究表明，外周血TLR4、TLR9 可作为某些疾病如子痫前期和急性胰腺炎的疾病诊断生物学指标

。因此，外周血中TLR4、TLR9 的表达水平是否能成为反映CINP的潜在生物学指标值得我们探讨。虽然人们已经认识到TLR4、TLR9 参与动物模型CINP 的病理生理过程，但迄今为止关于化疗后病人血清中TLR4、TLR9 水平与CINP 的关系国内外尚无报道。因此，本研究通过观察化疗所致神经病理性疼痛和化疗后无神经病理性疼痛病人血清中TLR4、TLR9 表达水平，评估血清TLR4、TLR9 对CINP 的诊断价值，旨在为早期防治CINP 提供新的依据。

方 法

1.一般资料

本研究通过华中科技大学协和深圳医院伦理委员会审查批准，科研伦理审查编号 (KY-2022-010)。所有病人均已签署研究项目研究知情同意书。选取2021 年11 月至2022 年1 月本院肿瘤科收治的70例正在或既往接受口服或静脉用神经毒性化疗药物的肿瘤病人作为研究对象，其中男38 例，女32 例，年龄＜ 60 岁40 例，≥60 岁30 例。根据病人是否存在CINP，将其分为CINP 组(

= 23)和无CINP组(

= 47)。

纳入标准：正在或既往接受口服或静脉用神经毒性化疗药物的恶性肿瘤病人；各项指标检查均于入院24 小时内完成；临床资料完整。

由于只考虑到顶菱覆膜对春雨的保墒效果好，而忽略了可降解地膜在太阳的直射作用下会加快降解速度，从而减少了可降解地膜的使用寿命，使可降解地膜的使用效果大打折扣，没有充分起到保水保墒及保温效果。鉴于此，建议来年适当延迟铺膜时间，推迟可降解地膜的降解时间，充分发挥可降解地膜的保温保墒作用。

本研究主要通过设定短期目标，遵循具体化、个体化、循序渐进原则，帮助病人体验康复行为实施后的健康效果，有利于增强病人健康行为的实施信心，提高病人自我效能水平；采用分组讨论的方法，每组≤5例，利于病人在讨论过程中有效进行经验总结和分享；健康教育内容具有针对性和实用性，通过具体技巧的示范，如在课堂上演示预防骨质疏松的对抗阻力操，鼓励病人参与练习，避免了健康教育内容因空洞、抽象不易被病人接受的缺点，提高了病人对健康教育内容的掌握程度，促进其生活方式改进；护士通过鼓励病人说出造成不良生活方式的原因及改善过程中遇到的阻碍，与病人共同分析原因，努力找出解决问题的办法，有利于保证病人康复行为的科学性。

排除标准：伴有严重心、肝、肺、肾疾病；合并严重感染、糖尿病的病人；妊娠及哺乳期妇女；患有其他自身免疫性疾病、病毒性肝炎或者HIV 感染病人；使用免疫抑制剂治疗病人；存在精神异常、认知障碍。

三叶木通［Akebia trifoliata（Thunb.） Koidz.］隶属于木通科木通属，俗称预知子、八月瓜，落叶藤木，长可达10 m。多生长于海拔350～1 600 m的山地、山坡、山谷、溪边、密林或疏林灌丛较阴湿地。分布于长江流域各省以及甘肃、河北等省。小枝褐色或暗褐色，疏生淡黄褐色皮孔；茎枝无毛。三叶复叶，小叶卵形，边缘具波状圆齿或浅裂，侧脉一般5～6对，顶叶较小，基部偏斜。总状花序，花单性，暗紫红色。果为肉质果，椭圆形，稍弯曲，种子多数，扁平卵圆形，黑色。花期5月，果期8—9月。本种果实含有糖类，种子含脂肪油43%。根、藤茎及果实、种子均可入药。种子可榨油；果实熟后可食用。

编者按：水库大坝安全管理是水利工程建设与管理的重要内容。大坝一旦失事，将会给国民经济带来灾难性的后果，因此世界各国都十分重视和关心大坝安全问题，许多机构和学者都开展了相关领域的研究。2008年5月的汶川大地震和2010年4月的玉树大地震，都对水库、水电站等水坝设施造成了一定程度的损毁，对生命财产构成了一定的威胁。防范溃坝及堰塞湖的安全风险等，是水利抗震救灾的一项重要内容，也是灾后重建的一项基础工作。本刊将加强相关方面的学术探讨和研究成果的展示，组约相关文章，为开展好抗震救灾和灾后重建工作提供有效的技术支撑。

2.方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析。计量资料符合方差齐性且服从正态分布采用均数±标准误(

±

)描述，两组之间比较采用

检验；计数资料采用百分率表示，等级资料多组间采用Kruskal-Wallis H检验；相关性采用Pearson 相关性分析；CINP 的影响因素采用Logistic 回归分析。

＜ 0.05 为差异具有统计学意义。

3.统计学分析

通过病案系统收集病人入院时临床资料，包括年龄、性别、体重指数 (body mass index, BMI)、肿瘤类型、肿瘤分期、神经毒性化疗药物、接受的其他肿瘤治疗、结束化疗的时间、开始化疗的时间。所有病人均于清晨空腹下抽取3 ml 肘静脉血，3000 r/min离心10 min，分离血清，取上层清液-80℃冷存待检。采用酶联免疫吸附法 (ELISA) 检测血清样本中的TLR4、TLR9，试剂盒(ml027583, ml057770)均由上海酶联生物科技有限公司提供。检测严格按照试剂盒说明书操作。比较两组一般资料，外周血清TLR4、TLR9 浓度。采用受试者工作特征 (receiver operating characteristic, ROC) 曲线分析TLR4、TLR9对CINP 的诊断价值，并寻找最佳临界值。

结 果

1. 两组病人一般资料及血清TLR4、TLR9 水平比较

两组病人年龄、性别、BMI、肿瘤类型、化疗药物、肿瘤分期、接受的其他肿瘤治疗、结束化疗的时间、化疗开始时间等比较，差异均无统计学意义(

＞ 0.05)。CINP 组血清TLR4、TLR9 水平均显著高于无CINP 组（

＜ 0.05，见表1）。

评估标准：符合《慢性疼痛分类目录和定义》中的慢性癌症治疗后疼痛的相关诊断标准

，并结合DN4 问卷 (douleur neuropathique 4, DN4)

对神经病理性疼痛进行评估，总分10 分，大于或等于4分可诊断为CINP；数字疼痛评估量表

评估过去24 小时内最剧烈的疼痛（0 为无痛；10 为最严重的疼痛）。

2. 血清TLR4、TLR9 水平对CINP 的诊断价值

当前，癌症仍是全球死亡的主要原因

。化疗药物是阻止癌症进展的有效工具

。然而，化疗诱发的周围神经病理性疼痛让广大化疗病人痛苦不堪，常导致化疗药物的减量甚至化疗的中止，限制肿瘤的根治性治疗，影响病人整体生存

。因此，临床中急需找寻早期即可判断CINP 风险及疼痛程度的指标，从而合理指导镇痛药物的使用，保证化疗的完整执行。

3. 病人血清TLR4、TLR9 水平与CINP 病人疼痛评分的关系

Pearson 相关性分析结果显示，血清TLR4 水平与CINP 病人疼痛评分呈显著正相关性(

= 0.637,

= 0.0011)，血清TLR9 水平与CINP 病人疼痛评分呈显著正相关(

= 0.628,

= 0.0013)，见图2。

4. CINP 影响因素的Logistic 回归分析

CINP 发生的病理生理机制较为复杂，除了化疗药物本身造成的神经轴突变性及神经元线粒体功能损伤外，神经炎症反应在疼痛发生中同样发挥了重要的作用

。研究表明，化疗诱导的细胞因子释放可能与化疗药激活TLRs，特别是TLR4、TLR9有关

。TLR4 和TLR9 作为先天免疫反应中的重要成员，与配体结合后活化，激活核转录因子NF-κB 通路，促进炎症因子的表达，诱导促炎细胞因 子 如TNF-α、IFN-β、IL-6 及IL-1α 等 分 泌

，这个过程可导致免疫细胞的募集和激活以及神经炎症的发展

。Xu 等

研究发现，脊髓损伤后神经病理性疼痛病人中外周血TLR4、TNF-α、IL-6 的表达水平较无神经病理性疼痛病人显著升高，提示外周血TLR4 引起免疫激活可能与神经病理性疼痛的发生密切相关。本研究发现，化疗后CINP 组病人血清TLR4 水平较对照组显著升高，且随疼痛程度增加，其水平随之增加，说明TLR4 可用于诊断CINP 及评估疼痛程度。而血清TLR4 在其他疾病如子痫前期

和主动脉瘤病

中作为生物学标记物的诊断价值也得到了证实。

讨 论

绘制ROC 曲线，结果显示，血清TLR4 作为CINP 标记物诊断CINP 的ROC 曲线下面积为0.723 (

= 0.003)，最佳临界值为20.99 ng/ml，敏感性为60.87%，特异性为72.34%。血清TLR9 作为CINP 标记物诊断CINP 的ROC 曲线下面积为0.776(

= 0.000)，最佳临界值为22.54 ng/ml，敏感性为73.91%，特异性为78.72%，见图1。

以CINP 为因变量，以TLR4、TLR9 为自变量，行Logistic 回归分析，矫正年龄、性别、化疗时间后，结果显示，高水平TLR4、TLR9 均为CINP 的风险因素（

＜ 0.05，见表2）。

研究证实TLR9 信号与疼痛性疾病有关：在关节炎小鼠模型中，TLR9 可能是中性粒细胞胞外陷阱引起关节痛觉过敏发生的关键

；Luo 等

研究发现，TLR9 的全身缺失影响了紫杉醇注射后小鼠背根神经节中巨噬细胞的浸润，从免疫调控的角度指出TLR9 可能通过炎症反应促进雄性小鼠紫杉醇CINP 的发生。本研究发现，化疗后CINP 组病人血清TLR9 水平较对照组显著升高，TLR9 作为CINP的生物学标记物的敏感性和特异性较高，且随疼痛程度增加，其水平也随之增加，充分说明TLR9 可作为诊断CINP的重要指标及疼痛程度的评估指标，为临床镇痛药物的使用提供依据。另外，TLR9 作为CINP 诊断标记物的ROC 曲线下面积、敏感性和特异性均高于TLR4，提示其临床价值高于TLR4。研究表明，血清TLR9 对急性胰腺炎也具有诊断和预后分析价值

，可能与其激活炎症反应有关。

值得一提的是，化疗后CINP 和无CINP 两组病人的化疗开始时间及结束化疗时间两个参数差异无统计学意义，本研究在尽可能排除化疗开始时间及结束化疗时间对结果影响的基础上，发现血清高水平TLR4、TLR9 是CINP 的风险因素并对CINP具有较好的诊断价值。这提示在病人初次接受化疗后血清高水平TLR4、TLR9 对CINP 的发生可能有较好的预测价值，早期检测血清TLR4、TLR9 水平可能对早期预测和防治CINP的发生有重要的意义，但仍需进一步前瞻性研究验证。

企业管理要以人的全面发展为核心,要做到知人善用。一个好的企业应该要尊重员工、信任员工、理解员工、关怀员工和激励员工。同时也要做到用其所长、用其所愿、用其所思、用当其时、用当其位。

综上所述，在本研究中我们发现病人血清TLR4、TLR9 可能是用于诊断CINP 的潜在生物学标志物，值得临床推广应用，TLR9 可能更适合作为诊断CINP 的指标。今后的研究中，为明确血清TLR4、TLR9 在CINP 发生发展中的作用，尚需进行化疗病人的长期随访。此外，为验证血清TLR4、TLR9 对CINP 的预测及诊断价值，仍需大样本、多中心的临床研究支持。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

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