关节外科护士对患者术后谵妄管理体验的质性研究

吴蓓颖，朱佳敏，杨琳，3*，李慧武，杨志英

(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院护理部，上海 200011；2.上海市松江区妇幼保健院护理部，上海 201620；3.上海交通大学护理学院，上海 200025；4.上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科，上海 200011)

术后谵妄(postoperative delirium，POD)是指手术后发生的一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征[1]，在骨科发生率高达13.0%～27%[2-3]。POD是导致患者术后康复延迟，以及术后再入院、再手术、严重并发症的独立危险因素，会延长患者住院时间、增加住院费用及住院死亡率[4-6]。多个最佳证据总结中强调护士在谵妄管理中的重要价值，如识别高危患者、预防POD、早期筛查、实施非药物干预等[7-9]。以护士为主导的谵妄管理在重症监护室(ICU)的应用已取得显著效果[10]。但骨科护士对POD认知不足、筛查工具使用率低、缺乏规范化管理，POD管理实践存在巨大挑战[11-12]。目前，对骨科POD的研究涉及流行病学、危险因素分析、干预措施等，但较少关注护士的谵妄管理实践情况。相较于量性研究的数据结果，质性研究更能深入挖掘POD管理中存在的问题、困难及感受。因此，本研究采用质性研究方法，探究关节外科护士对POD的管理体验，以期为提高护士谵妄管理能力提供参考依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样方法，于2021年11月至2022年2月选取上海市某三级甲等综合性医院的关节外科临床护士作为研究对象。研究对象纳入标准：(1)过去6个月曾在关节外科护理过谵妄患者；(2)有3年及以上关节外科护士工作经验；(3)取得并注册护士执业资格证；(4)能充分表达内心感受，知情同意参与研究。排除标准：(1)进修或轮转的非本科室护士；(2)因病、产假等原因不在岗护士。患者样本量的确定以资料饱和为标准，最终共访谈12名护士，均为女性，平均年龄(30.58±2.90)岁，关节外科护士工作年限(9.00±4.20)年，研究对象的基本资料见表1。

表1 访谈对象的基本资料

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲 根据研究目的、文献回顾初步拟定访谈提纲。经专家审阅修改后，进行2例预访谈，再次修改后最终确定访谈提纲：(1)请您描述一个印象深刻的术后谵妄患者护理情况。(2)您在工作中是如何发现患者发生术后谵妄的？(3)患者发生谵妄后，您是如何应对的？感受如何？(4)您认为具备哪些特征的患者更容易发生谵妄？(5)您会采取什么措施来预防这些患者发生谵妄？(6)您是如何获得有关谵妄护理的知识的？

1.2.2 资料收集方法 访谈地点为骨科病房办公室。访谈前向受访者说明研究目的，承诺保护隐私，确保研究结果仅用于了解关节外科护士谵妄管理的真实体验，不作为能力评价，对未来的护理工作不造成任何影响，征得同意后正式开始访谈，使用录音笔现场录音并手工记录受访者的情绪变化。访谈时间为30～40 min，访谈中通过追问、复述等技巧确认受访者表述的内容。所有访谈由接受过质性研究培训的研究者(第一作者)完成。

1.2.3 资料整理与分析 访谈结束48 h内将录音转录为文本。借助Nvivo11软件，由2名研究者(第一、第二作者)独立分析资料。采用Colazzi七步分析法：(1)反复阅读资料；(2)标记出有意义的陈述；(3)对反复出现的陈述进行编码；(4)汇集编码后的陈述；(5)写出详细的、无遗漏的陈述；(6)提炼主题概念；(7)返回资料提供者处求证。当资料分析出现分歧时，由研究小组共同讨论得出结果。

2 结 果

2.1 预防高危人群的术后谵妄存在难度

2.1.1 模糊认知谵妄易感因素 受访者表示高龄、术前认知障碍或服用神经系统药物是发生术后谵妄的易感因素，其他较少提及的因素包括贫血、使用镇痛泵、术前睡眠节律混乱、女性、全身麻醉、头颅损伤。受访者N3表述：“术后谵妄的易感因素第一为高龄患者，第二为老年痴呆患者，第三为睡眠状态混乱的患者，睡不好时会发生谵妄，另外因贫血、麻醉用药有可能发生谵妄。”N2：“我觉得帕金森患者很多会发生谵妄，吃一些神经系统方面的药物也会引起谵妄。”

2.1.2 预防意识与行为欠缺 受访者认为术后谵妄的预防虽然重要，但难以预防，甚至无法预防。N5：“如果能够先预防好，防范谵妄的发生，这肯定是最好的，但是我觉得不太容易实施”。N12：“预防胜于治疗，但很多老年患者没办法预防。”受访者提出预防谵妄的措施，例如调整睡眠节律或药物管理。N3：“患者入院后有时候会因焦虑晚上失眠，用一些助眠药，让他们睡得好一点。”N6：“如果患者术前有用喹诺酮类的药物，对精神方面有影响，应及时跟医生沟通，调整药物，减少使用。”

2.2 经验性识别术后谵妄

2.2.1 总结并应用临床经验判断谵妄 受访者认为多数患者的术后谵妄表现为亢进型，体现在烦躁、攻击行为、定向力障碍、语无伦次、淡漠、幻视、睡眠周期紊乱、失去记忆、认知功能下降、感知觉障碍、迫害妄想、肢体动作不受控、自言自语，常难以配合治疗，会发生非计划性的拔管和下床活动。较少出现活动抑制型和混合型。N8：“患者表现会有所不同，有的叫不动，有的精力充沛。”N7：“有的患者会默默地把导尿管或留置的静脉埋管拉掉。”N4：“有的患者本应该卧床，他会自己把床栏放下，慢慢地走到护士台。”N6：“有的患者兼顾着烦躁和相对安静两种状态，一开始很吵，甚至摇晃床栏要起床，后期就突然很安静。”受访者从临床经验中总结了谵妄的高发期为术后3～4 d，持续时间长短不一，在患者睡眠质量提高后会快速恢复。N9：“有些患者很快就好了，有些可能会持续时间久一点。”N1：“谵妄发生一般在术后1周内，特别是手术第3、第4天，在第1、第2天有时不很明显，睡好以后恢复得很快。”

2.2.2 谵妄筛查缺乏应用工具 受访者通过观察患者的临床表现判断是否发生术后谵妄，或通知医生后由会诊的神经内科医生做出诊断。也有责任护士通过术前、术后的行为和性格变化判断。但受访者均未尝试使用谵妄筛查工具。N7：“会诊的神经内科医生说患者是谵妄，那我们就确诊他是谵妄。”N4：“患者从入院开始，责任护士一直在接触，知道他入院时及手术后的情况，可以通过对比辅助确诊。”N5：“我们有听说过筛查量表，但没有在科室内具体使用过。”

2.3 保守等待术后谵妄痊愈

2.3.1 强烈的患者安全意识 受访者首要关注谵妄患者的安全问题，具体措施包括加强导管固定，减少非必要的管路留置，遵医嘱使用保护性约束，并采取措施监控患者自行下床行为。有受访者提及，使用保护性约束的患者仍可能从中脱离，存在安全隐患。N4：“首先一定要固定好导管，我们会预设患者迷糊时拔管，提前把不重要的管道拔出，如深埋管、导尿管。”N2：“有时会用约束带把患者绑起来，把两个椅子靠在床栏和床尾的缝隙，移动时会有声音，及时发现患者下床。”N10：“可能因为患者高矮胖瘦、约束带长短及扎的方式不同，患者可以用手、嘴想方设法从约束带里挣脱出来。”

2.3.2 谨慎用药处理激越行为 受访者表示，当患者发生激越行为、或家属强烈要求医生处置时，会立即通知科室医生。对于夜间的轻症谵妄，值班医生通常嘱继续观察，交班后由床位医生处理。骨科医生通常邀请神经内科会诊，但因担心药物的呼吸抑制等不良反应，更偏好不使用药物，在谵妄严重时谨慎选择助眠药或精神类药物。N11：“如果家属要求一定处理，哪怕患者只是有点说胡话，也只能通知医生，可能还会请神经内科会诊，看是否需要药物方面的辅助治疗；不严重时就可以交班下去，第2天查房时候再处理。”N7：“对于非常暴力的患者，我们会尽快通知床位医生，晚上就找值班医生，但是值班医生对患者情况不太了解，一般不会有太多处理。”N2：“现在基本上没有控制谵妄的药，因为用剂量太大会引起呼吸抑制，所以一直也不太敢用药；可以用助眠药物，睡好之后2、3天就会基本上恢复。”

2.3.3 渴望家属的理解与支持 受访者表示对谵妄患者的干预通常需要家属支持，例如家属陪伴、辅助认知刺激、同意使用保护性约束。但与患者及家属的沟通中存在极大障碍，例如家属不陪护、或拒绝保护性约束，加重了护士对患者安全的担忧。N12：“有的老年患者沟通困难，子女又不陪在身边。”N1：“使用约束带肯定需要获得家属的支持和同意。有些家属觉得保护性的约束是一个伤害，他们不支持使用；但通常这个情况下，如果家属看不住，很容易发生意外。”

2.3.4 引导睡眠节律存在困难 有受访者提及对谵妄患者进行睡眠节律引导，但术后使用心电监护、夜间刺激难以避免。N6：“主要是睡眠状态的引导，让患者白天清醒晚上睡觉，而不是24 h都处于一个很亢奋的状态。”N11：“很难做到夜间完全安静，因为术后监护需要每小时量一次血，可能会吵醒患者，容易睡不好。”

2.4 期待谵妄管理培训和工具应用 受访者获得的谵妄管理知识多源于晨间交班、科内培训等，并表达了对谵妄预防和护理知识的培训需求，同时期望便捷地使用评估筛查工具。N8：“通常早上交班的时候，护士长针对科室里正在发生谵妄的患者情况，总结一些护理的重点。小讲课时也会提到谵妄，如果有学习班，也不会每个人都有机会参与。”N10：“好像没有只针对谵妄的培训，希望能有培训讲一下到底怎么预防或者护理谵妄患者。”N2：“可以推进谵妄筛查工具在科室的使用，比如像其他评估表一样，在PDA里能建表单。”N9：“需要评估谵妄的患者会有很多，如果常规使用工具评估，最好不要额外增加护士负担，设计便捷的表单快速评估。”

3 讨 论

3.1 强化培训，提升关节外科护士的谵妄预防意识与能力 本研究发现，受访者对POD易感因素了解不全面，对POD预防存在认知误区，与循证证据存在较大脱节。系统评价表明，老年骨科患者POD发生显著相关因素包括年龄>70岁、男性、存在合并症、营养不良、术前和术后血红蛋白、术后钠水平、听觉受损、使用精神类药物或吗啡、认知障碍、髋关节手术[13]。而研究中受访者了解的易感因素较少且存在错误，提示关节外科护士对易感因素知识掌握不足，难以准确识别高危人群。多项研究表明，实施预防策略可显著降低POD发生率[14-15]，最佳证据总结表明应针对各危险因素实施预防性干预，例如帮助认知障碍患者认知定向，提供充分的照明、明确的标识、时钟日历等，避免不必要的房间调整；为感觉障碍的患者提供有效的听觉和视觉辅助工具；减少睡眠时的噪音和光线，避免睡眠时间的医疗或护理操作，使用非药物助眠方法；以及处理术后常见的谵妄诱发因素，包括控制感染、减少留置导尿管、纠正营养不良、纠正贫血、控制疼痛、鼓励早期下床活动[8]。但本研究中，受访者对POD的认知不足影响其护理行为，有必要加强相关培训，提升预防意识和知识技能[16]。多数受访者的谵妄理论知识从科内培训和交班中学习积累，与谢静颖等[16]研究结果相一致，多来源于工作经验和同事间交流。然而，71.62%的骨科护士所掌握的谵妄相关知识不足以满足临床工作的需要，期望通过参加学术会议及讲座进行培训[16]。因此，为关节外科护士提供术后谵妄管理的知识培训是必要的，应着重于对谵妄的认知、筛查工具、结果、危险因素、预防和管理的药物和非药物方法[8]。但目前有关护士谵妄培训研究多局限于ICU、麻醉科[17-18]，未来可基于证据建立规范、高质量、定期更新的关节外科患者POD管理护理教育素材库，为临床护士提供丰富的在线教育，推动证据应用，提升护理质量。

3.2 落地谵妄筛查工具的临床应用，鼓励照护者参与 本研究中，受访者从患者的异常行为或情绪性格的变化上判断谵妄发生及类型，但未应用过谵妄筛查工具。受访者照护POD患者的体验多为活动亢进型，而流行病学的谵妄分型以活动抑制型为主(50%)[19]，这一差异提示可能存在对POD的漏诊。多项证据表明谵妄筛查工具的使用是早期识别谵妄、开展谵妄管理的基础[9，20]。但70%的ICU护士、93.8%的骨科护士在工作中未常规进行谵妄筛查[11，21]。有研究报道，护士在使用工具时感到规则复杂、费时费力、增加工作量，或因计算失误、对条目内容理解不足导致评估错误，阻碍了谵妄工具的推广应用[22]。因此，工具的实践应用需结合护理工作情境，设计高效的程序或表单，避免筛查过程大量增加护理工作负担。美国学者基于IOS系统开发了谵妄筛查移动应用程序，筛查逻辑引入了超简短2条目(ultra-brief 2-item，UB-2)谵妄床边筛查和3 min谵妄诊断量表(3D-CAM)，均具有良好的筛查敏感度和准确性，采用跳跃逻辑，对触发谵妄特征的答案直接判定，缩减问题条目，医护单次筛查平均用时仅106.5 s，获得一致好评，值得借鉴[23]。本研究中，护士与患者及家属的沟通存在较多障碍，相较于ICU患者缺少家属陪伴，关节外科病房的谵妄管理应充分发挥家属的角色优势，鼓励家属参与，促进康复结局。Eva等[24]研究发现，照护者在面对患者突然发生的谵妄时，同样感到恐惧、焦虑，且由于缺乏照护知识感到不安，需要医务人员的理解与支持。Greenberry等[25]探索了医护与患者及家属在POD问题上的具体沟通策略，建议向家属明确解释POD是术后常见的、短期的急性症状，并在术前告知家属谵妄的风险，提供有关谵妄和术后护理的信息，倾听问题和疑虑，同理家属情绪，并鼓励其参与患者的谵妄管理，包括提供病史、观察症状变化、陪伴并与患者沟通。未来可进一步量化评估家属参与POD管理的术前准备度，促进多角色共同管理。

3.3 重视谵妄患者的非药物干预，减少保护性约束 本研究中，受访者认为关节外科医生偏好不使用药物处理POD，以避免呼吸抑制等不良反应带来的安全问题。研究发现，医生对ICU护士报告的POD评估结果不做处理，以致护士怀疑其工作意义[26]，可能因此减少了病情观察和及时报告，进一步导致医生忽视POD的发生[27]。澳大利亚有研究发现，有关谵妄的药物决策和医护沟通给医生带来较大压力，患者与护士的安全是决定是否使用抗精神病药物的使动因素，当非药物干预无效且带来较大的护理负担时，会考虑用药“化学约束”患者[28]。我国POD防治的专家共识提出[1]，仅对于非药物干预无效且激越行为威胁到自身或他人安全时，谨慎选择氟哌啶醇或奥氮平进行单种药物、小剂量、短期使用，而去除诱因与非药物干预则是谵妄管理的首选策略。因此，护理人员在关节外科谵妄管理中应起到核心作用，减少对药物治疗的依赖，主动实施非药物干预。但目前的实践中尚欠缺积极纠正谵妄的护理措施。张燕等[29]构建了高龄髋部骨折患者围手术期谵妄护理管理方案，有效降低谵妄发生率及持续时间，降低护理不良事件发生率。真启云等[30]多学科制定谵妄管理方案，包含术前(护理评估、术前氧疗同期配合呼吸训练)-术中(灌注平衡与体温控制、限制性输血)-术后(多模式镇痛、综合睡眠管理)的综合策略，方案有效，可供临床护理人员借鉴。本研究中，多数受访者注重激越行为患者的保护性约束，但多项指南提出，应最大化减少身体约束，不应将其作为护理常规，优先使用替代干预措施，如管理设备与管路、加强沟通、分散患者注意、管理危险因素、环境控制[31-32]。因此，应通过培训让关节外科护士认识到其角色在谵妄管理中的重要价值，改变约束等于安全的错误认识，减少对医嘱和用药的依赖，整合谵妄非药物干预与约束替代的干预措施，分析证据转化中的障碍因素，整体规划谵妄管理所需的环境、设备、人员要求，不断完善、研发适用临床的谵妄管理工具，推动最佳证据的应用，以提高关节外科谵妄护理服务质量。

综上所述，本研究通过半结构式深入访谈，探讨关节外科护士在患者术后谵妄管理中的体验，凝练出预防高危人群的术后谵妄存在难度、经验性识别术后谵妄、保守等待术后谵妄痊愈、期待谵妄管理培训和工具应用4个主题。在关节外科患者POD管理中，需明确护士在识别高危人群、预防谵妄、筛查谵妄和护理谵妄患者中发挥的核心作用，在转化高质量证据时，分析实践中的障碍因素，设计高效的POD筛查形式。同时，强化医务人员培训，关注非药物干预和照护者参与的实施策略，减少对用药和保护性约束的依赖。本研究为单中心研究，未来可进行多中心、大样本的研究，进一步探索关节外科患者POD管理的循证护理方案，为有效降低谵妄的发生率提供依据。