彩色多普勒超声在胎盘植入诊断中的应用价值

董 燕

（广州市第一人民超声医学科，广东 广州 510180）

胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫肌层、达到或穿透子宫浆膜层，甚至累计膀胱的一类严重的妊娠并发症。若在产前没有及时准确诊断胎盘植入，可能导致难以控制的产后大出血、甚至需要切除子宫，可能对于围产期母儿构成潜在的致命威胁[1]。本研究回顾性分析近几年在本院分娩的胎盘植入孕妇的一般临床资料、超声检查及MRI检查结果，旨在通过比较分析胎盘植入各个亚型之间的一般资料和超声评分情况，探讨彩色多普勒超声检查在胎盘植入及其亚型诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2016年1月至2020年11月在广州市第一人民医院分娩的孕妇，产前均在本院接受系统超声检查且疑似疑胎盘植入，共42例。孕妇年龄24～44岁。

1.2 研究方法：采用philipsiu 22、Voluson E9彩色多普勒超声显像仪，经腹超声检查，探头频率为3.5～5.0MHz。对于胎盘的检查，彩色多普勒超声检查观察内容包括胎盘位置、厚度、回声（重点观察其内是否有胎盘陷窝形成）、胎盘后方间隙是否存在、膀胱线、胎盘内血流，胎盘后方血流分布。

1.3 诊断标准

1.3.1 超声诊断：胎盘植入的产前超声诊断标准[2-3]包括：胎盘后方子宫肌层低回声带（胎盘后间隙）明显变薄（一般≤2.0mm）、甚至是消失；胎盘内可见1个或多个“胎盘漩涡”形成，其大小各一，形状欠规则；子宫与膀胱壁之间的高回声线（即膀胱线）变薄或中断；彩色多普勒显示胎盘基底部血流信号增多。

1.3.2 最终诊断：胎盘植入的确诊采用临床和病理诊断标准相结合：临床：术中胎盘不能自行剥离，徒手剥离胎盘时，发现胎盘部分或全部不能与子宫壁分离；病理：病理切片下在子宫平滑肌内可见绒毛组织[4]。

1.4 胎盘超声评分表：本研究参照种轶文[5]团队制定的超声评分量表为诊断标准，根据胎盘位置、厚度、回声以及胎盘后方回声与血流情况等指标对胎盘进行超声评分。详见表1。

表1 胎盘超声评分量表

1.5 统计学方法：运用SPSS 25.0软件进行统计分析。诊断符合率采用卡方检验，胎盘植入组及正常组之间采用秩和检验，胎盘亚型之间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况：42例产前超声怀疑胎盘植入的患者，产时或产后经临床和/或病理诊断确诊为胎盘植入的有36例（85.7%），42例患者中有38例同时进行了MRI检查，即共有38名孕妇同时进行了彩色多普勒检查和MRI检查。这38名孕妇中经产时或产后经临床和/或病理诊断确诊为胎盘植入的有34例（89.4%），详见表2。

表2 两种影像学诊断胎盘植入比较[n（%）]

2.2 各种类型胎盘超声图像：临床将胎盘植入分为3型，即粘连型、植入型及穿透型，各型超声图像见图1。

图1 各种类型胎盘超声图像

2.3 两组人群胎盘评分比较：结果详见表3。

表3 两组人群胎盘评分比较（±s）

表3 两组人群胎盘评分比较（±s）

注：*表示在胎盘植入孕妇与正常胎盘孕妇这两组人群中，胎盘的超声评分及术中出血量这两个指标差异有统计学意义

胎盘类型n 年龄 怀孕次数 胎盘超声评分术中出血量胎盘植入3633.16±4.753.33±1.495.22±1.531161±1098胎盘正常632.83±4.832.33±1.363.16±0.75* 266±153*

2.4 不同类型胎盘植入一般情况比较分析：三组不同类型胎盘植入之间比较结果显示年龄没差异有统计学意义，怀孕次数在三组之间差异有统计学意义，具体为胎盘粘连组与胎盘穿透组之间差异有统计学意义，胎盘植入与胎盘穿透组之间差异有统计学意义；对于超声评分，胎盘粘连组与另外两组之间均差异有统计学意义；对于术中出血量，胎盘粘连组也是显著低于另外两组，详见表4。

表4 不同类型胎盘植入一般情况比较分析（±s）

表4 不同类型胎盘植入一般情况比较分析（±s）

类型 n 年龄 怀孕次数 胎盘超声评分 术中出血量胎盘粘连2034.55±4.802.95±1.464.10±0.72600±469胎盘植入1131.18±4.953.27±1.276.36±1.121577±1175胎盘穿透532.10±2.125.0±1.07.20±0.442494±1339

3 讨论

胎盘植入发生率不高，但产时或产后可能发生大出血，危害较大，若不合并前置胎盘时可能没有临床任何症状，故产前常规超声检查对发现胎盘植入至关重要。俞峥等指出胎盘植入的超声诊断标准为胎盘后间隙不规则甚至消失，植入部位子宫肌层回声中断甚至消失，胎盘实质内可见大小不一的陷窝，植入部位血流丰富、紊乱等。本研究42例在产前超声检查中疑似胎盘植入的孕妇，经术中或病理诊断36例确诊为胎盘植入，产前超声诊断符合率为85.7%，这一结果与王咏梅等[7]研究结果类似，说明产前超声诊断胎盘植入的特异性较高，其中6例误诊的孕妇均为后壁胎盘，后壁胎盘的显示率往往会受一些因素的影响，从而导致超声检查时容易漏掉一部分阳性特征。Tan]研究也指出，当胎盘植入位于后壁时，超声受远场衰减的影响而无法全面清晰的显示子宫后壁肌层与胎盘的关系。加上受胎儿肢体的遮挡，胎盘部分显示欠清，故错漏诊率较其他部位的胎盘是明显增高的。周碧华等[8]研究也认为，导致超声检查诊断胎盘植入出现漏诊原因可能与胎盘大部分附着在子宫后壁相关。

目前临床上对于胎盘植入的产前诊断方式，主要是彩色多普勒超声和MRI检查，在本研究中，两种检查方法的诊断符合率均较高，而且两者之间没有显著性差异，说明这2种方法用来预测胎盘植入发生的特异性均较高，这与吴奇新等[9]研究结果是一致的。

临床上将胎盘植入分为3型，侵入子宫浅肌层为胎盘粘连，侵入子宫深肌层为胎盘植入，穿透子宫壁、甚至侵入比邻器官时为穿透性胎盘植入。胎盘植入和穿透性胎盘后果较为严重，严重时可出现不可控制的大出血甚至危及生命，产前超声在诊断出胎盘植入的基础上，若能准确提供分型诊断，对临床医师会带来更大的帮助，但这个分型诊断没有严格客观的诊断标准，导致诊断出现分歧，种轶文[5]团队研究研究得出胎盘超声评分可客观评估胎盘植入的具体类型，并可预测术中出血及子宫切除的大概风险。本研究的结果显示胎盘植入组孕妇的超声评分显著高于正常胎盘组，且两组之间术中出血量也有显著的差异，说明这个超声评分系统在诊断是否为胎盘植入时有重要价值。在胎盘植入类型进行组间比较发现超声评分从高到低分别为穿透性胎盘、胎盘植入、胎盘粘连，其中胎盘粘连组与另外两组之间差异均有统计学意义，说明超声评分在区分胎盘粘连与重型胎盘植入上有重要价值；对于术中出血量的比较结果显示也是一样，说明超声评分在预测术中出血上有重要的意义。本研究中特将怀孕次数纳入研究，结果显示穿透性胎盘与胎盘粘连及胎盘植入组均有显著性差异，说明怀孕次数越多的人发生重型胎盘植入的可能性越大，提醒临床需要更加谨慎。

彩色多普勒超声检查在诊断胎盘植入中的诊断符合率较高，与MRI检查比较没有显著性差异，说明产前超声检查在胎盘植入的诊断中有重要的价值；运用超声评分系统可以更加客观的评价胎盘植入的诊断及其分型的诊断，对于预测其预后有重要的价值，值得推广。但本研究中设计的研究对象例数较少，可能存在一些结论的偏差，希望未来多中心的合作研究能得出更客观的结论，更好地服务于临床。