同步新辅助放化疗联合TME对中低位局部进展期直肠癌患者的影响

陈龙 高峰

直肠癌高发于直肠中下位，属于常见的一种消化道恶性肿瘤。有数据指出，超过70%的患者确诊是属于局部进展期，严重威胁患者的生命安全[1]。全直肠系膜切除术（TME）术是治疗中低位局部进展期直肠癌最有效的方法，但手术会影响患者的排便功能，导致保肛率较低[2-3]。同时，单一TME术治疗，术后患者的复发率较高，不但不利于手术部位的恢复，还难以保证近期疗效，促使患者的血清肿瘤标志物浓度偏高[4]。有学者指出，在TME术前进行同步新辅助放化疗，有利于肿瘤切除和效果的保证，对患者肿瘤标志物等水平降低、肛门保留有重要意义[5]。基于此，本次研究为中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院收治的40例中低位局部进展期直肠癌患者实施同步新辅助放化疗联合TME治疗，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年6月-2021年6月中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院结直肠外科及其放疗科等收治的80例中低位局部进展期直肠癌患者。纳入标准：经纤维结肠镜、手术病理检查确诊，符合中低位局部进展期直肠癌诊断标准，肿瘤距肛缘位置2～12 cm[6]；病理分期为Ⅱ～Ⅲ期；预计生存期超过1年；未出现远处转移，属于首次发病；符合TME术条件。排除标准：合并其他癌症；伴有凝血紊乱异常、免疫功能缺陷；患病前排便异常；有其他恶性肿瘤疾患放化疗史。按治疗方式的不同将其分为对照组和观察组，各40例。对照组男24例，女16例；年龄38～73岁，平均（56.36±7.03）岁；肿瘤部位：中段21例，下段19例；病理分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期21例。观察组男23例，女17例；年龄38～73岁，平均（56.36±7.03）岁；肿瘤部位：中段24例，下段16例；病理分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期22例。两组基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究符合2013年修订《赫尔辛基宣言》的要求。

1.2 方法

对照组给予TME治疗，具体为：取截石位，逐渐切开腹壁，探查腹主动脉、肝脏、结直肠等情况，将直肠四壁进行游离，利用电灼将侧韧带切断并于后方位置进行分离；行骶前筋膜细小血管电凝止血处理，选择第三骶椎将直肠骶骨筋膜切断，确保骶前间隙充分暴露后进行锐性解剖直至尾骨尖；在将盆底腹膜切开，松解直肠组织，游离系膜、直肠，确定病灶部位后在其下缘2～5 cm处切断直肠，最后吻合近端降结肠、远端直肠，冲洗手术区域，放置引流管即可。

观察组给予同步新辅助放化疗联合TME治疗，在TME前予以同步新辅助放化疗，具体为：通过X线直线加速器（6MV）进行常规分割放疗，放射靶区定为原发病灶、区域淋巴结引流区，采用5野照射技术行直肠癌盆腔放疗，5次/周，1.8 Gy/次，总剂量45 Gy，持续5周。同步使用药物为100 mg/m2的奥沙利铂[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20150117，规格：50 mg]静脉滴注（第1天），750 mg/m2的注射用氟尿嘧啶（远大医药黄石飞云制药有限公司，国药准字H20051138，规格：0.5 g）与200 mg/m2的注射用亚叶酸钙（福建省闽东力捷迅药业有限公司，国药准字H20094157，规格：100 mg）静脉滴注（第1～5天）。所有药物使用均为1次/d，3周为1个疗程，共治疗2个疗程。在放化疗后的4～6周评估患者的各项情况，再予以TME治疗，方法同对照组。

1.3 观察指标及评价标准

（1）肿瘤标志物及血清标志物：比较两组治疗前后的肿瘤标志物[癌胚抗原（CEA）、糖类抗原242（CA242）、糖类抗原 19-9（CA19-9）]和血清标志物[脂肪酸合成酶（FAS）、肿瘤型M2丙酮酸激酶（Tu M2-PK）]。抽取两组患者治疗前后的5 ml空腹外周静脉血行离心分离，时间15 min，离心速度3 000 r/min，取上层血清，采用美国贝克曼生产的全自动化学发光免疫分析仪，通过酶联免疫吸附法检测肿瘤标志物水平；采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清标志物水平。试剂盒均来自合肥莱尔生物科技有限公司。（2）根治性切除率及保肛率：比较两组根治性切除率、保肛率。（3）排便功能：比较两组保肛患者治疗前后排便功能，采用低位前切除综合征量表（LARS）进行评价，LARS评分：共5个条目，分别为排便急迫感、排气失禁、排便次数、稀便失禁、里急后重感，总分42分，≤20分为排便功能良好；21～29分为轻度排便功能障碍；＞29分为重度排便功能障碍[7]。（4）临床疗效：比较两组治疗后3个月的临床疗效。根据张贺龙[8]研究中的实体瘤疗效评价标准及演变进行判定，完全缓解：病理取样肿瘤完全消失；部分缓解：肿瘤体积缩小≥50%；稳定：肿瘤体积缩小＜50%，浸润深度无变化；疾病进展：肿瘤体积增长，且浸润增加。总有效率=（完全缓解+部分缓解）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，正态分布计量数据以（±s）表示，采用t检验，计数数据以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肿瘤标志物比较

治疗前，两组CEA、CA242、CA19-9水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组CEA、CA242、CA19-9水平均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组肿瘤标志物比较（±s）

组别 时间 CEA（µg/L） CA242（U/ml） CA19-9（U/ml）对照组（n=40） 治疗前 5.39±1.11 59.63±13.24 62.85±11.74治疗后 2.41±0.96 32.98±10.47 45.29±9.85 t值 12.843 9.985 7.247 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001观察组（n=40） 治疗前 5.32±1.05 59.81±13.10 62.41±11.37治疗后 1.48±0.28 21.48±10.08 32.84±10.16 t值 22.349 14.666 12.265 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001两组治疗后比较t值 5.882 5.004 5.564两组治疗后比较P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组血清标志物比较

治疗前，两组FAS、Tu M2-PK水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组FAS、Tu M2-PK 水平均低于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组血清标志物比较（±s）

表2 两组血清标志物比较（±s）

组别 FAS（mg/L）Tu M2-PK（U/ml）治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=40） 26.98±4.20 15.29±3.06 14.228 ＜0.001 21.38±4.17 15.36±4.98 5.862 ＜0.001观察组（n=40） 26.82±4.31 9.85±3.27 19.838 ＜0.001 21.50±4.27 10.23±4.67 11.264 ＜0.001 t值 0.168 3.682 0.127 4.752 P 值 0.867 ＜0.001 0.899 ＜0.001

2.3 两组根治性切除率、保肛率及排便功能比较

观察组根治性切除率为92.50%（37/40）、保肛率为95.00%（38/40），均高于对照组的75.00%（30/40）、80.00%（32/40）（χ2=4.501、4.114，P=0.034、0.043）。治疗前，两组保肛患者LARS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组保肛患者LARS评分低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组保肛患者LARS评分比较[分，（±s）]

组别 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=32） 16.63±4.27 24.32±4.14 6.725 ＜0.001观察组（n=38） 16.34±4.78 21.87±5.07 13.940 ＜0.001 t值 0.265 2.187 P值 0.792 0.032

2.4 两组临床疗效比较

治疗后3个月，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表 4。

表4 两组临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

中低位局部进展期直肠癌属于临床常见的恶性肿瘤之一，而TME术是治疗该病的主要方式[9]。但受淋巴引流技术复杂、生理解剖位置等因素影响，TME术难度较大，且术后疾病复发率较高，难以保证近期疗效[10]。同时，患者肿瘤体积相对较大，容易侵犯周围组织，手术创伤大，导致肿瘤根治性切除率较低，也会影响患者的排便功能，降低整体的保肛率[11]。有研究证明，TME术前实施同步新辅助放化疗，对患者效果提升等方面有重要作用[12]。故本次研究重点探讨两种方法联合对患者保肛率、肿瘤标志物、排便功能等的影响。

本次结果提示，治疗后，观察组CEA、CA242、CA19-9、FAS、Tu M2-PK 水平均低于对照组（P＜0.05）。分析原因：CEA属于一种糖蛋白，主要存在消化系统肿瘤中，一旦有肿瘤侵袭，机体中的CEA水平则异常升高，其是监测直肠癌发展、预后的主要标志物之一[13]。CA242、CA19-9是结直肠癌、胰腺癌常见的肿瘤标志物，且敏感度较高。FAS属于人体中唯一能在细胞内部行长链脂肪酸合成的一种蛋白，在正常人群中呈现极低表达状态，而肿瘤细胞增殖与合成需要大量长链脂肪酸，故而会引起直肠癌患者体内呈现FAS高表达。Tu M2-PK属于糖醇解途径的一个关键种酶，在肿瘤细胞糖代谢中有重要作用，其也是促进肿瘤细胞能量代谢、发展的根本。同步新辅助放化疗可以在术前抑制肿瘤的增殖代谢，避免肿瘤细胞转移或者侵袭，截断细胞增殖所需的长链脂肪酸养分，防止肿瘤继续发展[14-15]。同步新辅助放化疗后再实施TME治疗，可以有效切除肿瘤，防止病灶残留，最终有利于肿瘤标志物、血清标志物的浓度降低[16]。

本次结果还指出，治疗后，观察组保肛患者LARS评分低于对照组（P＜0.05）。观察组保肛率高于对照组（P＜0.05）。提示同步新辅助放化疗联合TME对患者肛门及功能保留有重要意义。排便功能障碍属于直肠癌术后常见并发症之一。肿瘤位置较低、手术损伤等均与排便功能障碍存在密切关系，且肿瘤位置在一定程度上影响患者的保肛率[17]。术前同步新辅助放化疗能够及时干预肿瘤微转移病灶，降低肿瘤对机体的负荷，抑制肿瘤细胞活性及增殖现象，适当缩小肿瘤体积[18]。之后再实施TME术时，能够减轻手术对原始肿瘤结构的损伤，减轻周围组织的伤害，最大限度保留器官原有功能，对肛门组织、排便功能影响较小，最终可提升患者的保肛率。

此次结果也指出，观察组根治性切除率、治疗后3个月总有效率均高于对照组（P＜0.05），提示同步新辅助放化疗联合TME效果显著，且肿瘤切除更彻底。术前，患者病灶供血状况较好，且含氧量较高，选择这一时段进行同步新辅助放化疗，不仅有利于药物浓度的提升，还能进一步抑制微小转移病灶，缩短肿瘤体积，让肿瘤最终得以根治性切除[19]。同步新辅助放化疗所使用药物为奥沙利铂、注射用氟尿嘧啶、注射用亚叶酸钙三种，第一种药物属于第三代铂类抗癌药物，其可以直接破坏肿瘤细胞的DNA功能和结构，与氟尿嘧啶互补，协同发挥抗癌功效[20]。亚叶酸钙是一种叶酸还原型的甲酰化衍生物，可以防止肿瘤细胞DNA、RNA与蛋白质合成，降低正常细胞损伤程度，与氟尿嘧啶联用还能起到增效作用。术前实施同步新辅助放化疗，不但可以增强全身化疗的强度，保证疗效，还能促使肿瘤组织快速坏死，让医者有效切除肿瘤，避免病灶残留引起复发和转移，保证临床疗效。

综上所述，同步新辅助放化疗联合TME治疗中低位进展期直肠癌患者，不但能有效降低其肿瘤、血清标志物水平，还能保证肿瘤的根治性切除，减轻对排便功能的影响，提升患者保肛率，保障临床疗效。