循经灸联合祛瘀通络开窍汤治疗缺血性脑卒中疗效观察*

欧喜智，洪 苹，邓钦文，蒋 云，周叶梅，余红花，李流妍

广东省核工业四一九医院，广东 韶关 512028

缺血性脑卒中是一类中老年人群较常见的脑血管疾病，病因多为脑动脉粥样硬化引发的脑血管闭塞，导致脑部血液微循环障碍，以神经功能缺损为主要临床症状，可遗留面部、肢体偏瘫麻木、吞咽困难等症状［1-3］，不利于患者康复。因此采取有效的干预手段是提高临床疗效，减少脑卒中后遗症发生的关键。缺血性脑卒中的常用治疗手段为静脉溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容、营养神经等。中药及中医外治法对于促进脑卒中康复及减少卒中后遗症具有较好的应用价值。本研究探讨了循经灸联合祛瘀通络开窍汤治疗缺血性脑卒中的临床疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2019年1月至2020年3月在广东省核工业四一九医院接受治疗的97例缺血性脑卒中患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法分为两组。观察组49例，其中男28例，女21例；平均年龄（66.15±5.79）岁；平均病程（4.37±1.21）个月；脑部缺血卒中部位：基底节区39例，脑叶7例，小脑3例。对照组48例，其中男25例，女23例；平均年龄（65.84±6.25）岁；平均病程（4.41±1.28）月；脑部缺血卒中部位：基底节区39例，脑叶7例，小脑2例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合中西医诊断标准［4-5］者；2）年龄40～75周岁者；3）首次发病且病程在恢复期6个月内者；4）经对症治疗生命体征稳定者；5）未合并其他神经功能障碍疾病或肌肉、骨骼疾病者；6）无针刺及治疗禁忌症者；7）经医院医学伦理委员会审查通过（编号：Y19154）；8）患者知悉本次研究内容并签署知情同意书。

1.3 排除标准排除：1）合并有严重器官衰竭、恶性肿瘤、内分泌疾病等不适合参与本次研究的疾病者；2）因脑外伤、脑栓塞、颅脑手术或其他原因引起的脑血管病者；3）治疗期间无法有效控制血压者；4）不能配合康复训练者；5）针刺穴位皮肤表面有创伤或感染者；6）妊娠期或哺乳期妇女。

1.4 治疗方法两组均按《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［4］推荐的治疗方案进行控制血压、血糖，调脂，改善脑血液循环，神经保护治疗等基础对症治疗，如有脑水肿与颅内压增高等并发症时给予积极处理。观察组在此基础上另行循经灸联合祛瘀通络开窍汤进行治疗。1）循经灸：于施灸部位皮肤行常规消毒，距患者皮肤3 cm处点燃3根艾条，沿手三阳（手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阳小肠经）、手三阴（手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经）、足三阳（足阳明胃经、足少阳胆经、足太阳膀胱经）、足三阴（足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经）经络循行施灸，以局部皮肤微微发红和患者感受到施灸路线持续温热为宜，持续15 min，每日1次。2）祛瘀通络开窍汤药物组成：法半夏15 g，白术15 g，天麻12 g，地龙12 g，丹参9 g，川芎9 g，夏枯草9 g，香附6 g，胆南星6 g，大黄6 g，石菖蒲6 g，炙甘草3 g。每日1剂，早晚分服。1周为1疗程，两组均连续治疗4个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效判定根据文献［5］制定脑梗死临床疗效评定标准判定疗效。基本痊愈：治疗后NIHSS评分降低超过91%。显著进步：治疗后NIHSS评分降低46%～90%。进步：治疗后NIHSS评分降低18%～45%。无变化及恶化：治疗后NIHSS评分无改善或升高。根据美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）共包括8个维度，分别是意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力，总分45分。0～15分为轻度神经功能受损；16～30分为中度神经功能受损；31～45分为重度神经功能受损。

1.5.2 症状分级量化评分根据《中药新药临床研究指导原则》［5］中风病症状分级量化表，于治疗前后分别对两组患者进行症状分级量化评分，其中半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩、感觉减退等主要症状根据严重程度分别记0、2、4分，头晕目眩、痰多而黏等次要症状根据严重程度分别记0、1、2分，舌象和脉象仅作观察不计分。相加即为中医证候积分，总分越低说明症状改善越明显。

1.5.3 脑动脉血流动力学指标采用脑动脉彩色多普勒超声检查检测两组患者脑动脉最大峰值血流速度（systolic peak flow velocity，Vs）、平均血液流速（mean flow velocity，Vm）和脉动指数（perfusion index，PI）。

1.5.4 血清Hcy和hs-CRP含量采集两组患者晨起空腹静脉血3 mL，采用循环酶法检测血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）及超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）含量。

1.5.5 生活依赖程度和致残程度采用Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）评分评估两组患者治疗前后生活依赖程度和致残程度，mRS评分分为0～6等级，其中等级越高反映患者致残程度越严重。

1.6 统计学方法采用SPSS 23.0软件进行数据处理分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察组基本痊愈23例，显著进步17例，进步8例，无变化及恶化1例，总有效率97.95%（48/49）；对照组基本痊愈14例，显著进步15例，进步13例，无变化及恶化6例，总有效率87.50%（42/48）。两组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 证候积分治疗后两组证候积分均较治疗前下降（P＜0.05），且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后证候积分比较（±s）

表1 两组治疗前后证候积分比较（±s）

组别观察组对照组t P 组别观察组对照组t P 组别观察组对照组t P例数49 48例数49 48例数49 48半身不遂（分）治疗前4.18±0.64 4.04±0.69 1.036 0.303言语蹇涩（分）治疗前3.91±0.84 3.85±0.77 0.367 0.715头晕目眩（分）治疗前1.51±0.53 1.42±0.59 0.791 0.431治疗后1.62±0.67 2.35±0.61 5.608＜0.001治疗后1.45±0.46 2.02±0.51 5.783＜0.001治疗后0.86±0.29 1.03±0.35 2.607 0.011 t 19.341 12.713 t 17.980 13.728 t 7.531 3.939 P＜0.001＜0.001 P＜0.001＜0.001 P＜0.001＜0.001口舌歪斜（分）治疗前3.52±0.51 3.60±0.57 0.729 0.468感觉减退（分）治疗前3.53±0.68 3.59±0.72 0.422 0.674痰多而黏（分）治疗前1.18±0.26 1.21±0.27 0.557 0.579治疗后1.37±0.48 1.70±0.53 3.216 0.002治疗后1.66±0.49 2.05±0.55 3.689＜0.001治疗后0.53±0.18 0.81±0.20 7.251＜0.001 t 21.489 16.913 t 15.618 11.776 t 14.388 8.248 P＜0.001＜0.001 P＜0.001＜0.001 P＜0.001＜0.001

2.3 脑动脉血流动力学指标治疗后两组Vs、Vm均较治疗前升高（P＜0.05），且观察组明显高于对照组（P＜0.05）；治疗后两组PI均降低（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后脑动脉血流动力学指标比较（±s）

表2 两组治疗前后脑动脉血流动力学指标比较（±s）

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05，t、P为两组间治疗后比较统计值

组别观察组对照组t P例数49 48 Vs（cm/s）治疗前42.39±3.36 42.61±3.25 4.379＜0.001治疗后51.66±3.05*48.89±3.18*Vm（cm/s）治疗前33.01±2.93 32.85±2.84 3.959＜0.001治疗后53.60±4.12*50.26±4.19*PI治疗前1.16±0.20 1.14±0.18 2.722 0.008治疗后0.83±0.08*0.88±0.10*

2.4 血清Hcy和hs-CRP含量治疗后两组血清Hcy和hs-CRP含量均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.5 mRS量表评分治疗后两组mRS评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血清Hcy、hs-CRP水平及mRS量表评分比较（±s）

表3 两组治疗前后血清Hcy、hs-CRP水平及mRS量表评分比较（±s）

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05，t、P为两组间治疗后比较统计值

组别观察组对照组t P例数49 48 Hcy（µmol/L）治疗前22.44±3.57 22.16±3.62 7.160＜0.001治疗后15.32±3.08*19.65±2.87*hs-CRP（mg/L）治疗前13.41±2.96 13.67±2.79 5.948＜0.001治疗后6.75±2.34*9.68±2.51*mRS量表评分（分）治疗前2.67±0.66 2.74±0.63 7.451＜0.001治疗后1.13±0.29*1.54±0.25*

3 讨论

现代医学研究［6-8］表明，缺血性脑卒中发病机制主要与动脉粥样硬化有关。粥样斑块破裂后，在血小板的黏附和聚集作用下形成血栓堵塞脑血管。脑组织局部血液供应不足导致受损脑组织缺血缺氧，随着时间推移引起脑软化等不可逆损伤，同时神经细胞因缺血缺氧而发生钙超氧自由基破坏等线粒体功能障碍，导致神经细胞凋亡，故出现面部或肢体偏瘫、言语不利等局灶性神经功能缺损症状。

缺血性脑卒中在中医学中属“中风”范畴，中医将中风病分为“内风”和“外风”，其中内风即肝风内动，患者多为老年人，年老体虚、肝肾阴虚，阴不制阳，易生风动血、气血上逆，日久酿生痰瘀。病机主要为脉络空虚，风邪、痰瘀乘虚入中，瘀塞经络、络伤血溢，故见猝然昏扑、半身不利之症，因此对于风痰瘀阻证可以涤痰熄风、活血通络之法进行治疗［9-10］。祛瘀通络开窍方为广东省核工业四一九医院自拟方，用于治疗中风风痰瘀阻证，组方在国家中医药管理局推荐的化痰通络方的基础上增加了地龙、川芎、夏枯草等中药。方中半夏、天麻为君药，半夏燥湿化痰，天麻祛风通络、平抑阴阳，二药合用可熄风化痰。臣药为地龙、白术、胆南星、石菖蒲。地龙性走窜，善解高热，可清热熄风、通经活络，治疗络脉阻滞、血液循环不畅之症；白术具有补益脾胃、燥湿化痰之效；胆南星清热化痰、熄风定惊；石菖蒲开窍豁痰、醒神益智。四药合用助君药发挥消痰、活络之功。佐之丹参、川芎、夏枯草、香附和大黄。川芎活血行气、祛风止痛；丹参活血祛瘀；大黄清热活血；夏枯草清肝泻火、散结消肿；香附则理气宽中，以气行助血行。炙甘草为使，起调节诸药药性之功。全方祛邪而不伤正，共奏清热熄风、祛痰化瘀、活血通络之效［11-12］。现代药理研究表明，半夏中的总生物碱可有效拮抗缺血导致的氧化应激损伤［13］。杨紫莹等［14］在研究天南星炮制品时证实其水浸液可有效延长凝血时间，而附子中的胆碱和有机酸类成分具有抑菌、抗炎作用［15］。

灸法是经典中医外治法之一，自古即有“灸治百病”的说法，艾叶燃烧时产生的热量作用于特定穴位时可有效刺激经络腧穴并传导至病变器官组织从而起到治疗作用。循经灸则是在传统艾灸基础上以经络腧穴学为指导。中医认为，“手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头；足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹”。根据患者症状确定循行经脉并沿经脉循行方向施灸，以顺行调理气血、舒脉通络，从而达到促进肢体运动功能康复的作用［16］。

本研究结果表明，观察组疗效分级情况明显优于对照组，治疗后两组证候积分均下降且观察组明显低于对照组，说明循经灸联合祛瘀通络开窍汤对于改善患者头晕目眩、半身不遂、言语謇涩等症状疗效较好。治疗后两组患者Vs、Vm均升高、PI均降低，且观察组变化程度均较对照组更明显。Vs、Vm及PI均为评价脑动脉血液微循环程度的指标，动脉血流速度快、搏动指数低则说明血栓堵塞脑动脉血管和脑缺血状态有所缓解，脑供血充盈。治疗后两组血清Hcy和hs-CRP含量均降低且观察组明显低于对照组。血清Hcy是一类超氧化物，有研究指出缺血性脑卒中患者伴有不同程度的高水平血清Hcy含量，Hcy可能与血液中一类维生素K依赖性蛋白质（PC）的代谢有关［17-18］。PC活化后具有较强的抗凝作用，而Hcy含量的升高可导致PC活性下降，并在一项测定与D-二聚体含量相关性的研究中［19］中被证实高表达的Hcy可促进继发性纤溶亢进，加重脑缺血的风险。hs-CRP则为血清炎性指标，有研究指出组织细胞损伤或机体发生炎症反应时hs-CRP含量会快速升高，并可依此作为评估患者动脉粥样硬化进展情况的血清学指标［20］。治疗后两组患者的Hcy和hs-CRP含量变化说明循经灸联合祛瘀通络开窍汤对于缓解同型半胱氨酸血症并减轻炎症反应具有较好的疗效，其作用机制可能与祛瘀通络开窍汤中，中药抗炎、抗氧化应激损伤等作用有关。治疗后两组患者mRS评分均降低且观察组明显低于对照组，说明中医治疗对于降低患者致残程度、改善肢体功能障碍具有较好的疗效，其作用机制应与循经灸作用面积大、顺应气血运行的调理作用有关。

综上所述，循经灸联合祛瘀通络开窍汤治疗缺血性脑卒中患者疗效较好，可显著改善患者临床症状和脑动脉血流动力学，降低血清Hcy和hs-CRP含量，降低致残程度，促进康复。