纤维支气管镜肺泡灌洗治疗老年脑卒中后遗症期吸入性肺炎合并呼吸衰竭的效果

李侨华 朱丽娟 林建锋

脑卒中多发于老年人群，是临床常见脑血管疾病，一旦发作可导致神经损伤，严重者可陷入昏迷或意识障碍，发生后易遗留多种近远期并发症[1]。而脑卒中后遗症期患者由于往往存在吞咽功能障碍等并发症，无法完成正常的吞咽及咳痰动作，使口腔和鼻腔内分泌物无法完全排出而发生残留甚至侵入气道和肺泡中，同时机体免疫力下降，易受病原菌侵袭，增加感染风险，从而造成吸入性肺炎，甚至呼吸衰竭[2]。同时，老年脑卒中后遗症期患者多伴随多种基础病，若合并吸入性肺炎，导致呼吸衰竭，不仅加大治疗难度，还会使死亡风险提高，因此临床需对该类患者采取及时有效的治疗措施[3]。抗生素是针对吸入性肺炎的临床基础治疗药物，可抑制患者肺部病原菌增殖，但目前医院感染病原菌多呈现耐药特点，而且抗生素经过全身血液循环，难以在局部达到有效药物浓度，因此治疗效果有限[4]。纤维支气管镜（纤支镜）肺泡灌洗（BAL）是一种新型技术，多用于清除患者肺部炎症分泌物，临床研究显示其在治疗重症肺炎患者中效果较好[5]。基于此，本研究将BAL应用于老年脑卒中后遗症期吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者治疗中，观察其效果，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月-2021年3月广州新海医院60例住院老年脑卒中后遗症期吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）诊断标准参照文献[6]《中国脑血管疾病分类2015》，经影像学诊断为脑卒中后遗症期；参照文献[7]《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》及文献[8]《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》，诊断为吸入性肺炎；符合呼吸衰竭诊断标准，在海平面、静息状态下、呼吸空气条件下，动脉血气分析提示血氧分压（PaO2）＜60 mmHg，伴或不伴血二氧化碳分压（PaCO2）＞50 mmHg；（3）存在吞咽障碍，或误吸、进食、呕吐后呛咳等情况；（4）有呼吸道相关症状（反复发热、咳嗽、咳痰等）及胸部CT显示肺部有炎症阴影。排除标准：（1）活动性肺结核；（2）严重的急性呼吸窘迫综合征；（3）合并心、肝、肾等重要脏器功能不全，凝血功能障碍，恶性肿瘤；（4）有麻醉禁忌证；（5）临床资料不齐全。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各30例。观察组男16例，女14例；年龄61～75岁，平均（69.74±3.89）岁；卒中原因：脑梗死27例，脑出血3例；基础疾病：高血压5例，冠心病1例，高脂血症1例，糖尿病3例。对照组男19例，女11例；年龄61～78岁，平均（70.02±3.37）岁；卒中原因：脑梗死26例，脑出血4例；基础疾病：高血压5例，高脂血症1例，糖尿病2例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。所有患者家属均已了解BAL治疗的目的、方法与要求，并签署研究知情同意文件，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均接受常规治疗，包括常规吸氧、排痰、抗生素、脑卒中二级预防药物治疗等。治疗期间密切监护患者血压、呼吸、心率、氧饱和度等生理指标。视患者病情而定，常规治疗7～21 d。

观察组联合应用BAL治疗。术前完善包括血常规、动脉血气分析、心电图、凝血功能、胸部CT等基础检查，并于术前4 h禁食。患者取仰卧位，纤支镜经鼻腔进入声门达到气管，纤支镜下予以2%利多卡因对声门、气道进行表面麻醉，持续吸引患者肺部各叶、段和亚段支气管分泌物，吸引干净后，结合胸部CT影像提示确定感染部位，预热生理盐水100 ml至37 ℃，对肺部病灶进行4～5次连续灌洗，灌洗量为20 ml/次，总灌洗量≤100 ml，总灌洗时间≤20 min；灌洗过程中注意应轻柔并快速操作，以避免二次损伤，充分吸净灌洗液后，并缓慢将纤支镜撤出；期间取灌洗液进行细菌培养、药敏试验，遵循合理使用抗菌药物原则使用抗生素；隔天纤支镜灌洗1次，治疗7 d。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床疗效：根据临床表现及相关指标判定两组患者临床疗效。显效：治疗7 d后，气促、痰多等症状显著减轻，体温恢复正常，肺部湿啰音消失，WBC 和 CRP 正常（WBC＜10×109/L，CRP＜8 mg/L）；血气指标正常 [PaO2＞80 mmHg，PaCO2＜45 mmHg，PaO2与吸入氧气浓度的比值（PaO2/FiO2）＞400 mmHg]，肺部阴影消失；有效：治疗7 d后，气促、痰多等症状减轻，体温恢复正常，肺部湿啰音减轻，WBC和CRP基本正常，血气指标基本正常，肺部阴影缩小；无效：未达上述标准，治疗后症状无改善或出现新病灶[9]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（2）血液指标：治疗前和治疗7 d后，取两组患者空腹静脉血5 ml，应用全自动血液分析仪（希森美康XS-1000i）检测WBC，应用全自动生化分析仪（日立7180）检测CRP。（3）血气指标：治疗前和治疗7 d后，以血气针穿刺患者桡动脉取 2 ml动脉血，应用诺瓦血气分析仪（Stat Profile pHOx Ultra）检测并记录PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2水平。（4）抗生素疗程和气管插管率：统计两组抗生素疗程和治疗7 d后的气管插管率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗7 d后，观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组血液指标比较

治疗前，两组WBC和CRP水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗7 d后，两组WBC和CRP水平均明显下降，且观察组WBC和CRP水平均明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组血液指标比较（±s）

表2 两组血液指标比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 WBC（×109/L）CRP（mg/L）治疗前 治疗7 d后 治疗前 治疗7 d后观察组（n=30） 21.95±3.47 7.45±0.82* 85.36±7.35 5.64±1.22*对照组（n=30） 22.03±2.45 9.16±1.03* 84.93±6.27 8.04±0.88*t值 0.103 7.114 0.244 8.739 P值 0.918 0.000 0.808 0.000

2.3 两组血气指标比较

治疗前，两组PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗7 d后，两组PaCO2明显下降，PaO2、PaO2/FiO2均显著上升，观察组PaCO2明显低于对照组，PaO2、PaO2/FiO2均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组血气指标比较[mmHg，（±s）]

表3 两组血气指标比较[mmHg，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 PaO2 PaCO2 PaO2/FiO2治疗前 治疗7 d后 治疗前 治疗7 d后 治疗前 治疗7 d后观察组（n=30） 52.38±6.37 85.21±7.53* 56.32±4.19 38.22±3.27* 266.42±23.31 407.84±29.81*对照组（n=30） 51.42±5.54 76.42±8.14* 57.33±3.47 41.35±3.54* 271.89±26.77 343.46±24.08*t值 0.623 4.342 1.017 3.444 0.844 9.202 P值 0.549 0.002 0.336 0.007 0.421 0.000

2.4 两组抗生素疗程和气管插管率比较

观察组抗生素疗程为（8.25±1.26）d，治疗7 d后气管插管率为6.67%（2/30），对照组抗生素疗程为（12.21±2.14）d，治疗7 d后气管插管率为26.67%（8/30）。观察组抗生素疗程短于对照组，气管插管率低于对照组（t=8.734，P=0.000；χ2=4.320，P=0.038）。

3 讨论

脑卒中多发于大脑两侧半球，易导致两侧大脑皮质脑干受累，造成假性延髓性麻痹，继而咽部吞咽反射消失，使口鼻处分泌物流入支气管及肺泡内，发生吸入性肺炎，甚至呼吸衰竭，不仅降低脑卒中康复效率，而且迁延不愈，抗感染治疗难度大[10-11]。目前临床仍以合理使用抗生素配合相关药物治疗，其效果不甚理想，亟须对治疗方案加以改良。

BAL通过多根高透光度的丙烯树脂纤维组成的纤支镜系统深入支气管检查，配合延长管、生理盐水注射器等设备，可进行吸痰、灌洗操作，因操作方便且无明显副作用而广泛应用于肺部感染临床治疗中[12]。本研究显示，治疗7 d后，观察组总有效率明显高于对照组，抗生素疗程短于对照组（P＜0.05）。说明应用BAL治疗能加快患者症状改善，缩短抗生素使用时间。老年脑卒中后吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者的肺部常呈现化脓性炎症病变，治疗以吸痰、防止肺部异物入侵和抗生素防止感染加剧为主。BAL治疗具有其优势，一方面由于纤支镜可塑性强，能更深入患者肺部进行吸痰和冲洗，而且其具有良好透光性，有助于让操作人员清晰观察到患者肺部病灶，提高操作的精准度，防止遗漏，相较于传统吸引器吸痰的方法，纤支镜辅助吸痰效果更好；另一方面，纤支镜可辅助患者肺部病灶活检，其能通过活检孔及时获取痰液，高效进行病原菌监测及其药敏分析，能及时跟踪患者肺部感染变化情况，有利于更精准选择合适的抗生素进行治疗；同样这也可以解释观察组抗生素疗程更短，是因为依托于BAL治疗能方便医生及时确定具有针对性的抗生素处方，帮助患者更快、更有效地改善肺部感染症状。

病原菌入侵定植后，吸入性肺炎患者机体因遭受刺激导致机体炎症水平升高[13]。本研究显示，两组治疗前WBC和CRP水平均明显高于正常值，说明吸入性肺炎使患者机体处于高炎症状态；而在治疗 7 d后两组 WBC、CRP水平均下降（P＜0.05），分析原因是使用抗生素治疗控制患者肺部病原菌感染，从而改善因病原菌入侵升高炎症水平，而治疗7 d后，观察组WBC和CRP水平均明显低于对照组（P＜0.05）。结合纤支镜特性可知：因为纤支镜一方面能有效清除肺部炎症分泌物，抑制因分泌物刺激导致的炎症反应，另一方面能辅助合理用药，使机体更有效地清除病原菌。

值得一提的是，患者临床症状改善更直观地反映肺部通气功能的改善。患者因肺部感染和分泌物沉积，通气量下降、供氧不足，导致PaO2和PaO2/FiO2明显下降，而CO2排出减少，PaCO2处于较高水平。研究显示，治疗7 d后，两组PaCO2明显下降，PaO2、PaO2/FiO2均显著上升（P＜0.05），说明吸氧、抗生素等常规治疗能改善患者的呼吸衰竭症状，而治疗7 d后，观察组PaCO2明显低于对照组，PaO2、PaO2/FiO2均显著高于对照组（P＜0.05），则说明联合BAL治疗能更有效改善患者通气功能，纠正血气指标。濮雪华等[14]将BAL应用至重症肺炎伴呼吸衰竭患者中，得到此法能减缓炎症水平、提高呼吸功能的结论，与本研究类似。

此外，吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者若治疗效果不佳，常需接受气管插管、机械通气，可增加患者气管损伤等不良事件，影响患者恢复。本研究中，相较之对照组，观察组气管插管率更低（P＜0.05），则预示BAL有更好的治疗效果，减少气管插管操作，继而可减少气管损伤等不良事件的发生。

综上所述，老年脑卒中后遗症期吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者应用BAL治疗的效果较好，能有效抑制炎症，缩短抗生素疗程，改善血气指标，降低气管插管率，有利于患者预后康复。