腰椎滑脱症MIS-TLIF手术疗效影响因素与防范措施

孟繁亮 王元 陈焕林 章学文 张建华 孙晓雯

(1湖州市第三人民医院骨科，浙江 湖州 313000；2上海长征医院脊柱骨科；3湖州市妇幼保健院检验科)

目前，各种腰椎退行性疾病的发病率逐渐呈升高趋势〔1〕。腰椎滑脱症是一种临床比较常见的腰椎退行性疾病，临床症状主要是慢性腰痛，若合并椎管狭窄，还会出现下肢放射痛或马尾神经症状〔2〕。患者一般经非手术治疗无效或临床症状反复发作甚至加重而采用手术治疗，但由于老年退变滑脱症患者多合并内分泌疾病，可能会产生较多的术后并发症〔3，4〕。随着微创理念的发展，微创腰椎椎间固定融合术(MIS-TLIF)治疗腰椎滑脱症具有创伤小、恢复快、术后腰痛发生率低等优势，且近期康复效果明显〔5〕，但仍有部分患者的临床疗效不令人满意。而随着快速康复理念的普及，临床医师及患者对手术疗效越来越重视。因此，探索影响患者手术疗效的因素，通过分析这些因素进一步加强对患者围术期管理及防范具有重要意义。本文拟分析腰椎滑脱症MIS-TLIF手术疗效的影响因素与防范措施。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2017年1月至2021年12月于上海长征医院骨科收治的108例拟行MIS-TLIF的腰椎滑脱症患者，其中男79例，女29例，平均年龄(65.81±1.41)岁。纳入标准〔6〕：符合腰椎滑脱症的诊断标准；3 个月以上保守治疗症状缓解不明显，反复发作；既往无腰椎术史；无手术禁忌证；患者配合诊疗，并按时接受随访；所有患者签署知情同意书，且已获得医院伦理委员会审核。排除标准〔7〕：患严重基础疾病，影响手术；多节段腰椎病变；患精神疾病；脊柱畸形严重或先天发育异常；脊柱手术史、创伤史；术后产生椎动-静脉瘘等严重非手术并发症；患恶性肿瘤者；患血液系统疾病者。

1.2一般资料与观察指标 (1)收集患者入院时的临床基线资料，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、体重指数(BMI)、美国麻醉医师协会(ASA)分级、滑脱类型、滑脱节段、滑脱程度等，并完善影像学相关检查。(2)记录患者术中出血量、手术时间。(3)术后，所有患者予以抗生素、修复损伤神经药物等常规治疗，定期消毒、换药，根据患者情况及时拔除引流管，并指导患者卧床行踝泵运动等下肢功能锻炼。记录患者术后复位滑脱率、椎间高度比值、引流量等。(4)采用日本骨科学会(JOA)〔8，9〕和视觉模拟评分(VAS)〔10，11〕评估患者术前及术后 6 个月疗效。JOA评分满分29 分，分数越低表示患者的功能障碍越明显；VAS满分10分，分数越高表示患者的疼痛越剧烈。好转率=(末次随访评分-术前评分)/ (满分29分-术前评分)〕×100%。疗效判定：优为好转率75%～100%；良：50%～74%；中：25%～49%；差：0%～24%或JOA评分低于术前评分。

1.3统计学分析 采用SPSS26.0软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1患者手术疗效 术后，患者JOA评分〔(22.54±4.68)分〕较术前〔(16.18±1.50)分〕明显升高(t=10.76，P=0.00)，VAS〔(1.64±0.43)分〕较术前〔(6.45±1.14)分〕明显降低(t=19.80,P=0.00)；根据疗效判定,优23例(21.30%)，良62例(57.41%)，中20例(18.52%)，差3例(2.78%)，优良率为78.70%。

2.2手术疗效与术前影响因素的单因素分析 优良组性别、病程、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、ASA分级、术前锥间高度比值、滑脱节段、滑脱类型与欠佳组相比差异无统计学意义(P> 0.05)；优良组年龄、BMI、术前JOA评分、滑脱程度与欠佳组相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 拟行MIS-TLIF的腰椎滑脱症患者手术疗效与术前影响因素单因素分析

2.3手术疗效与术中影响因素的单因素分析 优良组手术时间〔(122.89±22.64)min〕与欠佳组〔(124.53±25.98)min〕差异无统计学意义(t=0.30，P=0.77)；而优良组术中出血量〔(142.13±25.55)ml〕与欠佳组〔(153.15±3.02)ml〕差异有统计学意义(t=2.06，P=0.04)。

2.4手术疗效与术后影响因素的单因素分析 优良组术后椎间高度比值、术后引流量与欠佳组相比差异无统计学意义(P>0.05)；而优良组术后复位滑脱率、术后不合理功能锻炼与欠佳组相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 拟行MIS-TLIF的腰椎滑脱症患者手术疗效与术后影响因素的单因素分析

2.5手术疗效的多因素分析 以患者手术疗效(优、良=1，中、差=0)为因变量，年龄、术前JOA评分、滑脱程度、术后不合理功能锻炼(是=1，否=0)、BMI、术中出血量、术后复位滑脱率为自变量，进行Logistic多因素回归分析结果显示，年龄、滑脱程度、术后不合理功能锻炼为手术疗效的危险因素，术前JOA评分为手术疗效的保护因素(P<0.05)，见表3。

表3 拟行MIS-TLIF的腰椎滑脱症患者手术疗效的多因素分析

3 讨 论

中国60岁以上人口约占总人口的15.5%，而腰椎滑脱症在中国的发生率可达20.7%〔12〕。该疾病主要采用手术治疗，MIS-TLIF的创伤小，可减少对椎管的干扰及对中线部位韧带组织、骨性结构的破坏，有利于术后恢复，避免术后遗留腰背部疼痛〔13〕。但患者的免疫力及抵抗力随着年龄的增加明显降低，且创伤修复能力及抗感染能力也降低，因此，易导致手术疗效不佳，术后感染等并发症的风险升高。因此，在考虑手术决策时，临床医师应考虑年龄对手术疗效的影响，还可采用正确的术前抗生素等以预防术后伤口感染等并发症。

贺旭等〔14〕研究显示，腰椎滑脱程度越严重，硬脊膜越容易发生皱褶及粘连，手术难度也会增加，因此术中脑脊液漏等并发症的发生率也会随之增加，显示滑脱程度是脑脊液漏的独立危险因素。而轻度的腰椎滑脱并没有明显的临床症状，多首选保守治疗；而保守治疗后，若患者的临床症状并无明显改善，则考虑腰椎滑脱产生持续性进展，并建议采用手术治疗〔15〕。

廖腾等〔16〕研究显示，术后不合理功能锻炼为腰椎滑脱症术后再手术的独立危险因素。术后应开展功能锻炼以促进腰椎功能恢复，但不合理的功能锻炼可能导致螺钉断裂等并发症产生〔17〕，因此，医护人员应指导患者正确的功能锻炼，并加强随访，避免患者因不合理的功能锻炼而导致内固定失败。而临床医师术中操作失误也会影响患者手术效果，故也应加强对手术医师的培训。

腰椎滑脱症的早期临床症状主要有腰骶部疼痛不适、下肢放射痛及麻木无力等。减压、稳定脊柱是手术治疗腰椎滑脱症的原则，可解除椎管狭窄对脊髓、神经根的压迫，减轻神经症状〔18〕。本研究结果显示，术前JOA评分为手术疗效的保护因素，可能是因为JOA 评分越低，患者的腰痛症状及神经功能障碍越严重，神经细胞发生了不可逆性损伤。本研究结果证明采取MIS-TLIF可明显缓解患者症状，有效促进腰椎功能恢复。因此，腰椎滑脱症患者应早诊断、早治疗。患者日常中也应避免腰部外伤，合理锻炼腰背部肌肉力量，且要注意保暖，以免导致症状加重；出现症状后，可根据医嘱采用腰部牵引、理疗、针灸，同时配合非甾体类抗炎药物、神经营养药物等来缓解症状。

综上，年龄、滑脱程度、术后不合理功能锻炼为腰椎滑脱症患者MIS-TLIF手术疗效的危险因素，而术前JOA评分为其保护因素；临床医师应针对上述因素采取有效的防范措施，患者本身也应注意避免腰部过度受力活动，加强功能锻炼。