凶险性前置胎盘剖宫产术中采用回收式自体输血的临床分析

黄旭君，成 志，彭 翠，郭晓燕

(广州医科大学附属第六医院 清远市人民医院产科，广东 清远 511500)

前置胎盘是一种妊娠并发症，其中胎盘覆盖或靠近母亲子宫颈的内部开口，并可在妊娠的任何阶段导致过度出血。这对母亲和婴儿来说都是一种危险的情况。产科大出血迄今为止仍然是导致中国孕产妇死亡的最主要原因[1-2]。随着“全面开放二胎政策”的深入实施，瘢痕子宫二次妊娠的现象越来越多，凶险性前置胎盘的孕产妇数量也在不断上升，术中产妇发生大出血需要输入大量血液的情况也时常出现，在抢救时可能会出现血液库存不足的情况，严重危及产妇的生命安全[3]。

基于对输血可能带来的风险及血源供应日益紧张的担忧，回收式自体输血(IOCS)在过去的二十年中已被常规应用于许多类型外科手术中以减少异体输血的需要，并避免其相关风险[4-6]。而针对前置胎盘产妇大出血的救治也引起了很多关注[7]。IOCS被认为是一种对接受手术的预计会出现严重出血的剖宫产患者十分有用的技术，这种方法可以减少同种异体输血及其相关风险和成本。因此，本研究主要通过观察回收式自体输血在凶险性前置胎盘术中的效果以及相关不良反应发生情况，为该类患者出现大出血情况后的治疗提供合理的建议。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取 2018年6月～2021年8月35例到本院进行剖宫产分娩，且术前确认为凶险性前置胎盘，在分娩过程中采用IOCS的孕妇为观察目标，年龄 28～42岁，平均(32.57±3.21) 岁，孕 31+6～39+5岁，平均(36.10±1.12)周，孕2～8次，剖宫产0～3 次。所有研究对象经检查均符合IOCS的要求，手术实施前按照要求做好相关检查和准备工作，并使产妇充分了解IOCS的优势和劣势，以及术中和术后可能造成的不良影响。与孕产妇及其家属签署《自愿接受IOCS治疗知情同意书》，此外本次调查研究获得了广东省广州医科大学附属第六医院医学伦理委员会的批准。入选标准：①经医院诊断手段判断为前置胎盘的孕产妇，并且胎盘位置处在原子宫切口的瘢痕处；②在分娩手术时失血过多需要输血。排除对象：①具有感染、发热、糖尿病或妊娠期糖尿病、重度子痫前期的孕产妇；②具有严重并存的孕产妇疾病，心脏病或凝血功能障碍；③拒绝接受回收血液的患者；④在项目实施前半年内因各种原因服用过激素类的药品。

1.2方法：对入选的35例研究对象在进行剖宫产时采用IOCS，使用血液回收机及配套一次性抗凝吸引管道采集产妇血液并回输至研究对象体内，操作步骤如下：①在手术过程中使用德国Fresenius Kabi公司生产的包含两套吸引装置的连续式自体血回输系统，一套连接回收装置采集血液，另一套用于吸引羊水，减少血液的污染，保证血液安全。②实施IOCS技术时使用80～100 mmHg负压，收集血液时将抗凝剂注入血液吸收管内与收集的血液混合，收集的血液通过储血罐的多次过滤后，经过离心、分离以及生理盐水清洗等过程；再连接南京双威生物医学科技有限公司的FTS-RC102一次性使用的去白细胞滤器，过滤并回收所收集的血液中的白细胞，其他杂质则最终排入废液袋，并将浓缩后的红细胞泵入储血袋，及时输入产妇体内。③在进行手术时，还需要鉴别产妇是否需要同时输入异体血液或其他成分。

1.3观察指标：①观察并登记35例入选对象在进行手术前及手术结束24 h后的血常规变化，凝血功能及肝肾功能在手术前后的区别；②观察记录研究对象手术中和术后1 d的失血量，通过回收式自体输血的血量以及输入异体血、血浆和冷沉淀的量；③观察研究对象在输血过程中是否出现皮疹、寒战发热、急性溶血、休克、呼吸困难等并发症；④登记产妇恢复情况、新生儿出生时的重量及新生儿结局。

1.4统计学方法：本次试验运用SPSS22.0软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.135例凶险性前置胎盘剖宫产术中采用IOCS技术的输血情况：18例产妇手术24 h输血量≥2 000 ml，除了输入回收式自体血，此18例还需要输入异体血及血浆，17例需要输入异体冷沉淀。而对于失血量<2 000 ml的孕妇，6例输入异体血、3例输入异体血浆，例数明显减少，说明IOCS技术能减少异体血及血液制品的使用。

2.235例入选对象实施剖宫产术前后血常规、凝血功能及肝、肾功指标差异：除红细胞压积(HCT)，丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)的含量，尿素氮(BUN)与肌酐(Cr)的含量在手术前后差异无统计学意义(P>0.05)，血常规检测指标中,其他指标除凝血酶原时间(PT)以及活化部分凝血活酶时间(APTT)较术前升高外，剩余指标均较试验前明显降低，但均处于正常参考范围。见表1。

表1 凶险性前置胎盘产妇剖宫产手术前后血常规、凝血功能及肝、肾功能指标比较

2.3不良反应出现情况：纳入研究的35例产妇中，1例(2.86%)发生皮疹，1例(2.86%)寒战发热，1例(2.86%)呼吸困难，但情况并不严重，无产妇出现急性溶血和休克等严重的不良反应现象，安全性良好。

2.4产妇状况及新生儿情况：35例产妇术后伤口愈合均良好，而新生儿平均体重为(2.71±0.46)kg，其中有4例(11.43%)出现轻度窒息，但并不严重。

3 讨论

IOCS是利用合适的血液回收装置，对体腔积血或手术中出血通过抗凝、过滤后再重新输入给患者[8]。对于具有凶险性前置胎盘的产妇而言，在剖宫产术中和术后，可能出现的主要并发症是严重出血，可导致患者休克甚至死亡。有研究指出，当预计会出现严重出血的患者，如前置胎盘或罕见血液的患者出现大出血现象需要输血时，采用IOCS对孕产妇血液的补充和减少输血引起的并发症发生都有比较好的效果，它可以减少或消除异体输血相关风险，如溶血和(或)过敏反应，更有利于手术的成功[9-10]。此外，当血源的缺乏导致同种异体输血的可用性降低时，这种技术可以降低医疗成本，更节约血液资源，是一种经济有效的输血方法。

然而，产科IOCS的安全性受到了不少研究者的质疑。有研究认为IOCS存在造成羊水栓塞(AFE)的风险[11]。在剖宫产术中进行IOCS时，AFE是其中的一种最令人担忧的是并发症。AFE涉及母体的异常炎性反应，与母体-胎儿生理屏障破坏和输血污染相关，可以引起同种异体免疫并激活促炎性介质，一旦发生AFE，类过敏反应会过度激活补体和凝血纤溶系统，导致弥漫性血管内凝血(DIC)和张力性出血[12]。AFE原因尚不清楚，但羊水中流入母体血液的胎儿成分是一个重要触发因素。因此，在执行IOCS时使用双吸设置方法的打捞设备可最大限度地减少进入打捞设备的血液中的污染物数量，并进一步减少污染，清洁血液以尽可能多地去除污染物，从而提高抢救的安全性。

本研究结果说明IOCS技术能减少异体血及血液制品的使用，临床使用效果良好，可以减少或消除异体输血相关风险，在手术中无严重不良反应出现，而且减少了异体血及血液制品的使用，缓解临床用血压力，且妊娠结局良好。