风险优化管理结合连续性护理在股骨胫骨骨折患者中的应用

屈庆兰

滕州市中医医院 277500

股骨胫骨骨折是在摔倒或撞击等多重直接/间接暴力作用下，导致股骨或胫骨正常的生理结构破坏的现象〔1〕。股骨胫骨骨折治疗分为手术与非手术治疗，其中非手术治疗通过牵引法结合石膏或小夹板固定，需要长时间对骨折临近关节进行固定，易导致关节僵硬或肌肉萎缩，影响患者身体功能恢复〔2〕。随着生物学与医学的发展与推进，骨科治疗水平逐步提高，目前临床上手术治疗治疗逐步取代非手术治疗，可显著缩短卧床时间，减少卧床期间的并发症发生率〔3〕。有关研究显示〔4〕，手术过程中往往存在骨折畸形、骨折块分离、复位困难等特殊情况，需要充分暴露骨折断侧，剥离骨折端周边的骨膜及软组织，破坏骨折周围组织与血运情况，导致患者术后神经功能的恢复程度仍存在局限性，加上术后护理不当易增加感染、骨折延迟愈合、皮肤坏死等不良现象风险〔5〕。有研究认为，在患者住院期间与术后康复期间对其进行有效且连续的护理，并完善护理风险管理，对促进其疾病的恢复，降低并发症的发生风险，提高患者的活动功能和生活质量具有积极意义〔6〕。基于此，本研究旨在探讨对股骨胫骨骨折患者治疗期间实施风险优化管理结合连续性护理，观察其并发症发生率、关节功能恢复情况、生活活动能力的变化，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月至2020年1月滕州市中医医院收治的股骨胫骨骨折患者142例为研究对象，采用随机数字表法将其分为研究组和参照组各71例。纳入标准：①X片或CT影像确诊为股骨胫骨骨折；②新鲜闭合骨折；③手术指征；④家属知情并签订知情同意书。排除标准：①合并其他类型骨折；②合并有严重肝肾器官衰竭者；③存在语言沟通及理解能力障碍者；④凝血功能障碍者；⑤不配合研究者。研究组中男37例，女34例；年龄20～75岁，平均(58.53±6.41)岁；骨折因素：交通意外21例，撞伤24例，滑到26例；骨折garden分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型28例，Ⅲ型21。参照组中男36例，女35例；年龄20～75岁，平均(58.54±6.27)岁；骨折因素：交通意外22例，撞伤24例，滑到25例；骨折garden分型：Ⅰ型23例，Ⅱ型26例，Ⅲ型22。两组患者在性别、年龄、骨折因素、骨折garden类型等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

参照组患者给予常规护理干预，①术前护理，办理入院手续后给患者发放健康宣教手册，为患者及家属讲述围手术期的具体内容及注意事项，术中配合、术前饮食及准备指导等；耐心与患者沟通交流，给患者分析医院手术的水平与安全性，安抚患者紧张情绪，鼓励其坚定治疗信心。②术中护理，护理人员注意患者的舒适位置摆放，时刻注意患者的身体温度，必要时给予保暖措施干预，监视患者的生命体征变化。③术后护理，定期护理伤口，更换伤口敷料，给予适当的康复锻炼指导。研究组在常规护理的基础上实施风险优化管理结合连续性护理干预，具体措施如下。

1.2.1风险优化管理

1.2.1.1建立风险管理小组 由骨科手术医师1名(本科以上并从事5年以上骨科工作，负责手术治疗、突发症状处理等措施)，护士长1名(主管护师且从事3年以上骨科护理工作，负责组织协调各项治疗与护理工作)，骨科护士6名(从事3年以上骨科护理工作，负责实施各项风险防控干预措施)组成护理风险管理小组。对小组人员进行统一的专业知识培训，培训内容主要包括股骨胫骨骨折的相关知识与护理技能，并发症的预防措施，风险优化管理的专科理念等方面，各组员通过查阅资料，调查患者临床资料，对骨折患者风险评估、术后护理等相关文献及专业指南进行Mate分析、深入研究，结合临床护理经验，以会议讨论的形式明确护理风险管理的目标，制定风险优化管理的具体实施内容。

1.2.1.2强化风险防范意识 为了能更顺利地开展护理风险的管理，应先加强护理人员的专业素养水平与相关服务意识，通过科室内学习、讲座等方式定期组织护理人员进行风险管理与感染知识的专业培训，使其均能对相关的法律法规内容充分掌握，并增强自身的专业素养与护理技巧，使其在面对感染和并发症情况时冷静不慌张，及时根据实际情况对感染控制和各项指标进行合理调整，尽快分辨护理风险，并制定积极的应对措施，严格规范各项卫生条件，为其不断完善临床护理服务质量，提供给患者最优质的服务。

1.2.1.3风险识别与预防 根据不同患者的实际情况，对当前存在或潜在的股骨胫骨骨折的相关危险因素进行详细分析，并制定针对的预防措施和风险应急预案，首先，依据所得出危险指标，综合得出患者的风险因素(年龄、手术方式、活动能力、肺功能、皮肤完整性、高风险疾病等)，为其制定相应的风险评估表和护理计划，对重点的风险问题进行积极处理和标注。另外，加强每日医院环境及相关设备的清洁和消毒工作，降低医院感染率，对医患人员严格控制手部的卫生，执行正确的消毒洗手方式。其次护理人员在护理过程中所需的器械和物品，必须确保无菌原则，同时应密切观察患者所有的反应，定期为其监测感染指标，对出现的异常及时做出应对，并及时记录和反馈，进一步提高风险防范意识和护理人员的应对能力，提高护理质量，促进患者康复。

1.2.2连续性护理

1.2.2.1心理支持 在手术前1 d护理人员应对患者进行一次病房探访，仔细了解患者的基本病例资料，与患者保持有效的沟通，培养良好的护患关系，以利于掌握患者的心理需求和情绪变化。针对存在手术疑问或病情担忧的患者，应及时为其做好心理辅导，缓解患者的不良情绪，可通过为患者介绍病情的相关知识、手术的流程、优势、效果和手术的必要性，来提高患者的基本认知，增强患者的耐受性。还可为其讲解以往的成功案例或邀请恢复良好的患友进行经验分享，告知其手术的安全性和手术期间的注意事项以及存在风险，降低手术带来的心理应激，提高患者的依从性和配合度。

1.2.2.2康复训练 术后患者清醒后，协助其进行踝关节背屈运动、足趾屈伸运动、四头肌长收缩运动、健侧肢自由活动等，时间10 min/次，2～3次/d。术后2～4 d，增加运动项目，指导患者利用关节活动器进行髋膝关节屈伸练习，独立髋膝关节屈伸运动，时间10 min/次，2～3次/d；5～10 d，继续增加训练，髋外展、髋后伸、屈髋、屈膝、下地及站立练习、股四头肌收缩练习等训练，时间10 min/次，2～3次/d；11～20 d，增加协助拐杖、助行器进行步行训练，主动步行运动等，强度依据患者舒适性为主，指导患者填写好每天的监测日记，比如当天进行的运动方式、运动进行的时间等。整个训练过程注意循序渐进，根据患者的情况合理的控制活动难度和时间，在患者运动功能逐渐得到恢复时，则接着开展自理能力的训练，指导患者进行穿衣、自主进食、洗漱、上下楼梯等日常生活能力。

1.2.2.3病情护理 患者术后返回病房后，干预组员将其患侧肢用软枕垫高25°左右，密切观察患者的手术部位及周边组织恢复、双下肢肿胀情况，每天定期测量患侧肢周径；指导家属定期为患者进行翻身、背部擦洗、按摩等，预防压疮的发生，并在每位患者病床上挂安全警示牌；遵医嘱给予患者抗炎药物、低分子量肝素、硫酸氢氯吡格雷片、达肝素钠等药物预防，服药过程中密切监视患者切口出血情况，引流物颜色及流量，有异常情况及时通知医生处理。

1.2.2.4饮食指导 根据患者的病情恢复情况，为其制定科学的饮食方案，嘱咐患者家属多让患者入食高蛋白、高维生素的食物和水果，如牛奶、鸡肉、鱼、虾、苹果、胡萝卜、番茄等，以补充机体的营养需求，同时告知患者禁止食用刺激、辛辣、油腻的高热量食物如烧烤、腌制食品、火锅、油炸等，以防导致上火而引发伤口炎症，同时在整个治疗和康复期间做到禁烟禁酒。

1.2.2.5出院指导 在患者出院时详细的为其进行一次康复锻炼的健康教育，患者共同制订适合自身的管理计划，向患者灌输科学的健康信念，让其能够意识到康复锻炼的必要性、目的、效果和临床价值。告知其健康的饮食习惯、适量运动及良好的心态对术后恢复的益处，同时对患者当前的康复情况进行一次院前评估，根据患者的身体情况为其建立健康档案。并为其发放健康训练手册，嘱咐患者在院外坚持康复训练，定期的入院复查。

1.2.2.6随访教育 在患者出院后通过电话随访的方式来对患者的康复情况和肢体功能恢复状况进行了解，并再次告知患者康复相关技巧、心理、起居、饮食、并发症预防等知识，以巩固患者的认知，强化患者的自我管理意识，同时询问患者在康复过程中存在的疑问和难点，给予耐心的解答，对于患者生活中的不良行为及时纠正给予正确的指导，以促进患者身体更好的恢复。

1.3 观察指标

①术后并发症发生率，采用我院发放的并发症发生情况调查量表，该量表包括压疮、骨折不愈合、感染、深静脉血栓4个指标，观察并统计两组患者的并发症发生率，发生率越低则代表本次干预效果越好。②关节功能恢复情况，采用Harris评分量表〔7〕，该量表从疼痛 、功能、下肢畸形、关节活动范围4分方面综合评分，Harris评分标准为疼痛 44分、功能47分、下肢畸形4分、关节活动范围5分，满分为100分，通过记录并两组患者干预前后的髋关节功能评分情况，分数越高代表功能恢复越好。③生活活动能力，采用Barthel 评分量表〔8〕，该量表从进食、如厕、床与轮椅转移、洗澡、不行、上下楼梯、大小便控制、穿衣等各方面评估，满分100分，Barthel 低于60分表示大部分需要照顾，分数越高代表其生活活动能力越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者并发症发生率比较

干预后，研究组患者的压疮、骨折延迟愈合、感染、深静脉血栓的并发症发生率显著低于参照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者并发症发生率比较〔n(%)〕

2.2 两组患者Harris评分比较

干预后，研究组患者的Harris评分显著高于参照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的Harris评分比较

2.3 两组患者Barthel评分比较

干预后，研究组患者的Barthel 评分显著高于参照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者Barthel评分比较

3 讨论

股骨胫骨骨折属于一种较为特殊的股骨、胫骨距力量传导受阻的骨折，随着经济水平与交通水平的提高，交通工具的增多，导致交通事故引发的骨折例数逐年增加〔9〕。股骨胫骨骨折临床多表现为局部疼痛，迅速肿胀、骨摩擦征、畸形、活动障碍等症状，严重影响患者的生活水平〔10〕。股骨和胫骨骨折主要治疗方法为通过手术的方式对患者的复杂骨折部位进行复位与固定治疗，达到最大限度恢复骨折区域功能的效果〔11〕。骨折治疗术后患者由于患侧部位固定、制动等因素需长时间卧床休息，身体活动能力下降，易增加身体局部血流瘀滞、静脉回流受阻等风险，并且长期的卧床休养期间还易引发静脉血栓、感染及压疮等相关并发症，影响手术的整体效果和患者预后〔12〕。有研究认为，股骨胫骨骨折患者术后的康复效果不仅和损伤程度、救治技术有关，且与患者术后的护理措施和康复环境也密切相关〔13〕。可见在患者住院期间与术后康复期间对其进行有效且连续的护理，并完善护理风险管理，对促进其疾病的恢复，降低并发症的发生风险，提高患者的活动功能和生活质量具有积极意义〔14〕。

护理工作与护理质量在股骨胫骨骨折患者治疗期间具有重要的作用，护理工作是医院治疗工作的重要组成部分，将参与到临床治疗中的每个阶段，成功的护理可有利于减少护理纠纷与风险事件，确保护理质量〔15〕。风险优化管理是指根据患者在治疗过程中可能发生的风险事件进行提前的分析，并制定相应的预防性措施，从而降低护理风险事件发生概率的护理模式，该干预在临床其他领域均取得良好的应用价值和效果〔16〕。连续性护理是指在安全和及时的情况下协助患者顺利地从疾病急性期过渡到亚急性期，或者由医院到家庭的过程中所提供的护理照顾模式，一般是指医院到家庭的延续〔17〕。随护理质量的进步，临床的护理工作逐渐向全面、个性化及系统化方向发展，护理层次也从基本的病情护理需求逐渐普及于生理和心理需求，连续性护理则是基于将这些护理理念有效贯彻的护理服务，该护理模式解决了患者出院后即结束治疗的状况，并强调过渡和转移过程中护理工作的连贯性，为患者提供过渡期护理计划及家庭回访，使康复护理进一步延续〔18〕。

对于股骨胫骨骨折患者而言，创伤后病情严重，手术治疗难度大及术后活动不便等，因此，在整个治疗过程患者多面对一系列的不安全因素，如不良心理、术后疼痛、并发症等。因此在本次研究中，对患者实施风险优化管理，通过建立风险管理小组，强化护理人员的风险防范意识，将护理工作的风险因素进行总结，并制定针对性的风险识别和预防措施，在风险优化管理的作用下，使患者的护理配合度和心理得提高和温度，同时提高了护理人员的专业水平和技能，使护理质量得到有效地保障。此外多数患者在住院期间可以获得持续且有效的医疗护理服务，利于护理人员及时掌握患者的病情变化，但出院后的疾病康复情况医护人员只能通过定期入院复查来获取，在患者出院后就直接意味着住院行为的结束，因此出院后的患者健康问题仍急待解决。连续性护理则是对患者出院后的持续卫生保健服务起到重要作用，有效地将住院护理延伸到院外，根据患者的需求和情况进行有效的指导，对患者的疾病稳定和康复起到积极的促进作用。在本次研究中通过对患者进行合理的康复训练和自理能力训练，可促使患者的肢体功能尽快恢复，提高患者的生活自理能力，通时加快血液循环，减少静脉血栓并发症的发生。另外，康复锻炼还可为患者缓解损伤程度，改善再生微环境，从而促进患者的内源性神经细胞的增殖和分化，使患者的关节功能和生活能力得到明显改善。其次通过为患者实施心理护理，消除了患者的负性情绪，使患者的治疗依从性得到提高，同时积极做好压疮、肺部感染、切口感染等并发症的预防工作，并在出院前为患者建立健康档案，在患者出院后通过随访的方式关注患者的恢复情况并对患者进行专门的护理，指导患者正确功能训练方法，加强健康知识教育和饮食指导，提高患者的院外依从性和坚持性，使患者的院外康复效果得到保障。本次研究结果显示，对股骨胫骨骨折患者实施风险优化管理结合连续性护理干预后，研究组患者的并发症发生率显著低于参照组；研究组患者的Harris评分显著高于参照组；研究组患者的Barthel 评分显著高于参照组，此结果表明，该护理方式可有效降低患者术后并发症的发生风险，改善其髋关节功能活动情况，提高其生活活动能力。

综上所述，在股骨胫骨骨折患者实施风险优化管理结合连续性护理，具有明显的优势和效果，可显著提高其生活活动能力，降低患者的术后并发症发生率，改善其关节功能恢复情况，进而提高临床的干预效果和护理质量，使患者更好更快的回归社会和家庭，值得临床运用和推广。

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