自体造血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤的护理效果

王晓闯 王林浩 梁未博

中山大学肿瘤防治中心内科四区，广州 510000

多发性骨髓瘤(MM)是由于骨髓浆细胞异常增生，从而分泌单克隆免疫球蛋白(M蛋白)，最终导致相关组织和器官造成损伤的克隆性增生的恶性肿瘤〔1〕，多表现为骨痛、慢性肾功能不全、贫血、感染或骨质疏松等〔2〕。该病多发于中老年人，男性发病率高于女性，随着社会老龄化趋势的加快，发病率在临床逐年上升，据统计，该发病率在恶性肿瘤中占2.59%〔3〕，血液系统肿瘤中约占10%～16%，且发病年龄不断呈年轻化〔4〕。当前MM临床仍以化疗为基本治疗方式，虽能使临床症状与M蛋白得到控制和降低，但治疗后完全缓解率较低，病情易反复，并发症发生率也较高，且中位生存期多为2～3年左右〔5〕。加上患者在经多次化疗后，体内骨髓瘤细胞多会出现耐药、多药等情况，导致化疗效果不理想，甚至无效，使患者的生命安全仍无保障〔6〕。近年来，自体造血干细胞移植因其无限制供者来源、移植的死亡率与移植并发症低等优势，在临床得到广泛的开展和运用〔7〕。有研究证明，自体造血干细胞移植可有效改善患者的临床疗效，提高并延长患者的生存期，已成为MM治疗的一线标准方案〔8〕。基于此，本研究将探讨对MM患者实施自体造血干细胞移植治疗后，观察对其治疗效果、患者结局、并发症发生率及生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取中山大学肿瘤防治中心2018年3月至2020年1月收治的56例MM患者作为研究对象。根据随机数字表法分为常规组和干预组，各28例。纳入标准：①符合MM的诊断标准，②无其他既往病史，③身体状况良好者，④配合治疗并签署知情同意书，⑤意识清晰具备正常的沟通能力，排除标准：①存在精神障碍者，②存在药物过敏者，③存在肝肾功能不全者，④存在严重心脑血管疾病者。常规组年龄28～66岁，平均(45.58±8.34)岁；男18例，女10例；M蛋白分类：IgG型9例，IgA型11例，IgD型8例；分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期13例，Ⅲ期8例。干预组年龄26～62岁，平均(46.87±7.56)岁；男17例，女11例；M蛋白分类：IgG型8例，IgA型10例，IgD型10例；分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期12例，Ⅲ期7例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常规组给予患者传统化疗方案：使用长春新碱(VCR)0.4 mg/d，第1～4天为患者静脉持续滴注，或长春瑞滨10 mg/d，静脉持续滴注4 d；多比柔星(ADM)10 mg/(m2·d)，第1～4天静脉持续滴注；地塞米松(DXM)40 mg/d，分别于第1～4天、9～12天、17～20天为患者静脉持续滴注。共治疗2～3个疗程，4 w为1个疗程。干预组在常规组基础上给予患者自体造血干细胞移植治疗及护理，具体内容如下。

1.2.1外周血干细胞的动员采集与保存 采用化疗联合粒细胞集落刺激因子(G-CSF)动员自体外周血干细胞，具体方案为：长春地辛4 mg/d×1 d，依托泊苷100 mg/d×3 d，米托蒽醌6 mg/(m2·d)×3 d，地塞米松20 mg/d×5 d，在其化疗结束后体内白细胞下降到<1.0×109/L时立即为其采用格拉诺赛特(G-CSF)5 μg/(kg·d)，持续皮下注射5～9 d；待患者血小板数值>50×109/L，外周血白细胞>5.0×109/L时，开始为其采集外周血造血干细胞(APBSC)，可连续采集2～3次以便在必要时作为双次移植备用，每次采集的单个核细胞(MNC)数量为8.34(3.82～13.15)×108/kg，每次循环血量为8 000～16 000 ml，CD34+细胞数(4.5～9.82)×106/kg 。采集完成后，仔细将其放置于温度为-80℃的冰柜冻存。

1.2.2移植前预处理及干细胞回输 28例患者中在首次移植时分别使用三种预处理方案，其中12例患者口服200 mg/m2的马法兰，均在移植前3 d分为4次口服，9例患者经静脉注射160 mg/m2的马法兰，7例患者使用1.0 mg/m2的万珂+依托泊苷150 mg×4 d。移植当天将冻存的干细胞于40℃的水中进行复苏，无需经过滤，在预处理结束后的48 h，为患者进行2 d的造血干细胞回输，回输的CD34+细胞总量为(16.01±10.42)×106/kg，MNC总量为(5.89±1.48)×108/kg，在移植过后采用G-CSF 250～300 μg/d为患者皮下注射快速回输给患者，以促进造血功能的恢复。

1.2.3支持治疗 所有患者经详细实验室检查及药浴后住进百级无菌层流病室，适当为其进行肠外营养支持，并采取无菌饮食，为其建立静脉通道，重视对患者的脏器功能的保护，当患者血小板<20×109/L，或出现出血症状时为其输注单采血小板，当患者血红蛋白<70 g/L时为患者输注红细胞悬液，外周血白细胞<1.0×109/L时给患者提供G-CSF 5 μg/(kg·d)皮下注射至WBC>1.0×109/L。同时给予碳酸氢钠和液体量3 000 ml/m2，使其尿的pH值尽量维持在6.7～7.3，直到移植后3 d结束，结合给予口服氟康唑、氟哌酸和复方新诺明以预防真菌感染，无环鸟苷预防疱疹病毒感染，当患者体温出现>38℃时及时提供广谱抗生素静脉输注，并对分泌物与血标本进行收集，培养并明确病原菌，以指导抗生素的使用。

1.2.4护理干预 ①心理护理：护理人员与患者保持有效的沟通，建立良好的护患关系，积极向患者与其家属耐心讲解自体造血干细胞移植的相关知识，如治疗方式、治疗内容，包括对疾病治疗的重要性和意义，同时为患者介绍治疗成功的病历使其了解该治疗的优势，以消除患者的不安心理，培养治疗的信心。②移植前护理：护理人员应提前对层流净化室使用肥皂水做好基础清洁后，再用1∶200的洗必泰进行仔细擦洗，包括对室内的电视、桌柜、病床及墙面等不可高压杀菌的设施进行擦洗，随后经紫外线照射8～12 h，以确保室内的无菌环境。所有医护人员入室之前均需进行剪指甲、剃干净毛发等进行全身部位的检查后，再经药浴后30 min方可进入净化室。入室后给予常规的病原体清扫护理干预，并予以适量的碳酸氢钠溶液漱口3次/d，林可霉素滴眼、鼻3次/d，口腔护理两次，高锰酸钾坐浴及乙醇擦外耳郭各1～2次/d，同时为患者每2 d替换因静脉插管的薄膜，使全环境的保护达到最佳效果。③预处理护理：在患者预处理期间应严格遵医嘱正确使用药物，并密切观察患者是否出现恶心、呕吐等消化道反应，若患者在服药的2 h之内出现呕吐，则应及时为患者重新补足药量，以保证效果，同时采取止吐和镇静药物，嘱咐其安静平卧，大口呼吸同时多喝水，以改善症状，并对患者做好心理疏导，以免影响药物效果。④干细胞回输护理：由于干细胞在冻存时均使用二甲基亚砜，在进行干细胞回输过程中患者在呼吸时会闻到似大蒜味，同时回输完成后，首次排出的尿液多半呈现粉红色，因此，在输注前应提前告知患者相关情况，以免引起患者紧张。在输注之前，为患者采用无过滤网的输液器，以免对干细胞造成损伤，在整个干细胞复苏和回输过程中应严格按照无菌操作技术进行，同时护理人员应陪同在旁，对患者的各项生命体征进行监测，以利于患者出现血压下降、皮肤丘斑、发热、输注渗漏等不良情况后，及时做出处理。⑤并发症护理：在患者干细胞回输后7～14 d内为造血重建阶段，在此阶段患者的血小板、血红蛋白等相关指标均处于低下的水平，患者出现贫血、感染及出血等相关并发症的风险也明显提高。因此，此期间内护理人员应多嘱咐患者尽量卧床休息，避免下床活动，在日常行走或如厕时应陪同以防跌倒；指导患者每日准时漱口、滴眼鼻、坐浴等基本治疗，并观察患者的体温状况，减少感染的发生风险；时刻观察患者的口腔及皮肤黏膜处是否出现紫癜或出血，同时嘱咐患者家属在日常饮食中应以流质或软质食物为主，避免让患者食用坚硬、带刺或带骨头的食物，预防造成消化道的损伤导致出血。

1.3 观察指标

①治疗疗效：采用骨髓瘤疗效评定标准(IMWG)〔9〕对两组患者治疗前后的治疗效果进行分析比较，主要分为完全缓解(症状消失、血清电泳呈阴性、骨髓中浆细胞<5%)，部分缓解(症状好转、浆细胞瘤直径缩小>28%、血清M蛋白>28%)、完全消退(浆细胞瘤直径缩小>28%)和疾病进展(血清M蛋白升高>5 g/L、出现严重并发症)、无效等五个指标，整体缓解率=(完全缓解+部分缓解+完全消退)例数/总例数×100%。②患者结局：采用该院自制的调查问卷对两组患者治疗3年后的患者结局进行调查比较，该问卷包含病情复发、死亡、生存率、再化疗等四个指标，各指标结果数值越低，表明患者的结局越好。③并发症：采用该院自制的调查问卷对两组患者治疗后的并发症发生率进行统计比较，主要包含发热、肺部感染、口腔黏膜炎、肠道感染、皮肤感染等相关指标，各指标结果数值越低，表明患者的并发症发生率越少。④生活质量：采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)〔10〕对患者干预前后的生活质量进行评分，该问卷包括生理功能、躯体功能、心理功能、物质生活等四个维度，总分范围为0～100分，结果分值越高，则表明患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗疗效比较

干预后，干预组的治疗疗效优于常规组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗疗效比较(n)，〔n(%)〕

2.2 两组患者结局比较

干预后，干预组的患者结局优于常规组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者结局比较(n)

2.3 两组并发症比较

干预后，干预组并发症发生率低于常规组(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症比较(n)，〔n(%)〕

2.4 两组GQOLI-74评分比较

干预后，干预组的GQOLI-74评分高于常规组(P<0.05)，见表4。

表4 两组GQOLI-74评分比较(分，

3 讨论

MM作为一种难以治愈的恶性血液系统肿瘤，在免疫调节剂与蛋白酶抑制剂等新型靶向药物尚未出现之前，传统单纯化疗的肿瘤完全缓解率<10%，且缓解时间短，多数患者在缓解后仍需面临疾病的复发和进展，5年的存活率一般<30%〔11〕。反复的烷化剂使用会使骨髓组织造成损害，导致血细胞生成缓慢或延迟，甚至加重患者的免疫功能缺陷程度，因此，临床治疗仍以减轻不良反应、改善患者预后、延长患者的生存期以及提高生活质量为主要目标〔12〕。在20世纪80年代左右，随着造血干细胞移植技术的出现和发展，使患者的缓解质量及生存时间得到了明显的提高，甚至在年轻患者中获得了临床治愈率〔13〕，在治疗MM方面取得了理想的疗效和进展。但由于该疾病多发于中老年人，约有1/3的患者在确诊时年龄>65岁，其体内脏器功能均逐渐衰退，并且对药物的耐受性较差〔14〕，因此治疗疗效和预后也存在一定程度的差异。

据美国国立综合癌症网络指南指出，自体造血干细胞移植已成为年龄≤65岁、肾功能与身体状况正常的MM患者标准的治疗方案〔15〕，自体造血干细胞移植是指在预处理之前对患者自身的造血干细胞进行采集后于体外保存，在患者接受化疗后进行回输，从而重建患者的免疫功能与造血功能〔16〕。进行自体造血干细胞移植患者达到的缓解程度与移植后的缓解率有直接的关联。有研究表明，硼替佐米与地塞米松是对MM移植患者的主要治疗药物，其作为一种蛋白抑制剂可通过抑制恶性细胞的活性从而达到与肿瘤对抗的效果，提高MM治疗的缓解率〔17〕。但该类药物使用后易产生消化道不良反应、乏力、血小板减少等副作用，因此，在整个治疗期间应加强对患者各阶段的护理工作，降低在移植期间不良反应的发生率，以确保临床疗效达到最佳效果〔18〕。本研究结果表明，自体造血干细胞移植治疗方式可提高MM患者的完全缓解率、延长其生存期、改善其预后。分析其原因：临床以往以大剂量的马法兰作为经典的预处理方案，但实践表明，多数患者在口服马法兰之后胃肠道的吸收较不稳定，从而对移植效果产生影响。因此，本次研究中通过改进预处理方案，改变给药途径或联合药物使用，降低了毒性反应，减少了患者的不适症状，使移植过程顺利完成，有效缩短血小板的减少与抗生素使用的时间，加速血液重建，减少患者输血的需求。同时，在整个用药期间提供针对性的有效护理，从心理护理、移植前护理、预处理护理、干细胞回输护理及并发症护理等各方面对患者实施积极有效的干预，并且为患者及时监测不良反应，及时对症治疗，并且有效降低了相关并发症的发生率，提高患者的生存质量。

综上所述，对MM患者实施自体造血干细胞移植治疗及护理干预后，能有效提高患者的临床疗效，改善患者结局，降低移植相关并发症的发生风险。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突