分级管理在呼吸危重症患者管理中对风险事件的影响

陈利萍 顾君玲 卞红

无锡市第二人民医院 214000

呼吸危重症患者大部分病情发展迅速、生命体征不稳定，护理难度较大〔1〕。另外，由于疾病本身的影响，患者容易出现抑郁、焦虑等不良情绪，存在较重的应激反应，丧失治疗的自信心、积极性、配合度，容易出现非计划性拔管等不良反应，增加护患纠纷发生率〔2-3〕。因此，如何加强呼吸危重症患者护理，有效规避风险事件，保证护理效果，是当前临床护理管理者高度关注的难点和热点。分级管理是指根据工作的具体内容，实施流程优化管理，对护理过程中存在的风险进行分级，制定个性化的管理模式，减少风险事件〔4〕。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取无锡市第二人民医院2017年9月至2019年12月收治的呼吸危重症患者86例，随机分为实验组、参照组，每组43例。纳入标准：①年龄18周岁以上，②临床资料齐全、意识清醒，③均已签署与本项研究有关的知情同意书，且为自愿参与。排除标准：①脏器功能不全者，②处于哺乳期、妊娠期女性，③存在认知、精神、心理障碍者，④近期存在重大手术史者，⑤合并癫痫、帕金森病等疾病者。实验组女18例，男25例；年龄48～80岁，平均(64.58±3.49)岁；疾病类型：7例张力性气胸，10例大咯血，13例急性肺栓塞，8例呼吸衰竭，5例重症哮喘；体重指数(BMI)20～27 kg/m2，平均(23.38±0.47)kg/m2；文化程度：6例小学及以下，12例初中，20例高中，5例大专及以上。参照组女16例，男27例；年龄49～79岁，平均(64.61±3.45)岁；疾病类型：8例张力性气胸，9例大咯血，14例急性肺栓塞，7例呼吸衰竭，5例重症哮喘；BMI 21～27 kg/m2，平均(23.41±0.45)kg/m2；文化程度：8例小学及以下，16例初中，12例高中，7例大专及以上。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

参照组采用常规护理管理：护士加强患者血压等生命体征监测及病房巡视，严格遵医嘱给予祛痰、止咳等对症治疗。实验组采用分级管理：①成立分级管理小组：由科室主任、护士长、3名呼吸科医师、3名呼吸科护士组成，组内成员工龄在3年以上，且具备独立分析、处理能力以及良好的沟通能力。小组成员积极总结呼吸危重症患者管理中存在的问题，并制定管理流程，进行风险分级。②制定工作流程：根据呼吸重症科的工作特点，重新规划可能存在风险的医疗工作，制定个性化的风险管理流程，团队之间应不断优化管理流程。③风险分级：根据风险事件的发生率、严重程度等分级风险因素，其中罕见为1级，偶尔为2级，较多为3级，经常为4级。轻度为1级，中度为2级，重度为3级，极重度为4级。以交叉评定法评价，以发生率×严重程度评级，级别越大，风险发生率越高。对不同分级的患者，制定不同的管理策略。1级：风险发生率最低的一级，建立患者管理档案，护士严格遵医嘱治疗，定期进行病房巡视，每日测量3次血压、心率、呼吸等生命体征，病情稳定者，可改为每日测量1次，加强健康宣教及心理疏导，具体包括疾病的发生原因、临床症状、危险因素等，积极向患者讲述以往治疗成功的案例，增强其战胜疾病的信心和积极性；2级：在1级的基础上，每日测量4次生命体征，病情稳定后，改为每日测量2次；3级：在2级基础上，增加生命体征监测频率，做好床边抢救准备工作，准备好抢救器械、药物等，及时与患者家属取得联系，告知患者在治疗期间可能发生的风险事件等；4级：应作为风险事件发生的重点监护对象，进行24 h动态心电监护，一旦发现异常，及时配合主治医师展开对症处理。④实施培训：制度划分、策略制定后应组织所有工作人员进行呼吸危重症患者护理培训，增强其风险防范意识和工作责任心，正确识别各种风险因素，培训结束后必须进行统一考核，考核合格者，方可步入临床工作；对于考核不合格者，进行二次培训，直至考核合格。⑤质量控制：及时收集护理管理过程中存在的问题及医务人员、患者的反馈，调整、解决工作中存在的问题，提升工作质量，将管理质量与工作人员绩效、职称晋升等挂钩；对于并未严格遵守规章制度工作的人员，应提出批评，督促其及时纠正。

1.3 观察指标与判定标准

护理7 d后观察两组护理效果。①采用焦虑自评量表(SAS)：50～59分代表轻度，60～69分代表中度，70分以上代表重度，分值越低，管理措施越有效，焦虑情绪越轻〔5〕。②采用抑郁自评量表(SDS)评估患者抑郁情况：50～59分轻度，60～69分中度，70分以上重度，分值越低，管理措施越有效，抑郁情绪越轻〔6〕。③评估两组动脉血气指标：包括动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SpO2)、动脉血氧分压(PaO2)。④风险事件发生率：统计非计划性拔管、坠床、跌倒发生率。⑤比较两组机械通气时间、ICU时间、住院时间。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组SAS及SDS评分对比

两组护理前SAS及SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理7 d后实验组均低于参照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组SAS以及SDS评分对比( 分，

2.2 两组动脉血气指标对比

两组动脉血气指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理7 d后实验组PaCO2比参照组低，SpO2、PaO2比参照组高(P<0.05)，见表2。

表2 两组动脉血气指标对比

2.3 两组风险事件发生率对比

实验组风险事件发生率比参照组低(P<0.05)，见表3。

表3 两组风险事件发生率对比〔n(%)〕

2.4 两组机械通气时间、ICU时间、住院时间对比

实验组机械通气时间、ICU时间、住院时间均比参照组短(P<0.05)，见表4。

表4 两组机械通气时间、ICU时间、住院时间对比

3 讨论

近年来，随着人们生活环境恶化、人口老龄化进程推进，呼吸危重症患者数量不断增多〔7-8〕。呼吸危重症患者具有病情不稳定、发展速度较快、病情复杂等特点，易发生非计划性拔管等不良事件〔9-10〕。有研究认为，呼吸危重症患者护理任务繁重，护理难度较大，往往会导致护理纠纷、护理事故等不良事件发生，影响治疗效果，甚至引发护患纠纷〔11〕。故如何提高呼吸危重症患者护理效果，预防不良事件发生是当前临床高度关注的内容。有研究表明〔12-13〕，严重不良情绪会引发生理、心理应激反应，改变动脉血气指标，进一步加重原发病。传统护理管理护士以被动执行医嘱为主，忽略了对患者精神、心理等多方面的护理干预，患者内心不良情绪并未得到及时的疏导，综合干预效果一般。本研究表明，分级管理可有效调节呼吸危重症患者心理不良情绪及动脉血气指标。分级管理是对传统护理管理的改进、升华，认识到不良情绪对疾病恢复、治疗效果的影响，始终将患者作为一切护理服务的出发点和核心，重视护理服务细节，给予患者健康教育、心理疏导，提高患者对自身疾病的认知度，积极向患者介绍以往预后良好的呼吸危重症案例，帮助患者树立或增强其战胜疾病的信心和意志，促使其以良好的心态面对疾病并配合医务工作者完成治疗，有助于维持血气指标稳定。

本研究通过成立专业的分级管理护理小组，对组内成员进行统一培训、考核，夯实了护理基础，增强了护士对风险事件的预见能力、分析能力、处理能力以及安全防护意识，将被动护理转变为主动护理，通过风险评估等及时发现潜在或现存的护理隐患、风险等，根据个体情况，例如风险事件发生率、严重程度等制定个性化的风险分级预防管理措施，提高了护理对策的针对性，不仅可有效预防风险事件发生，同时节省了大量的医疗资源〔14〕。本研究表明，分级管理可促进呼吸危重症患者早日康复。分级管理是一种优质、规范、专业的护理模式，提高了护士护理技能及专业知识，通过呼吸危重症护理培训，护士掌握了机械通气的注意事项、操作流程等，保持呼吸道通畅，提高了护理操作的规范性及整体素质，有助于患者早日脱离呼吸机，恢复自主呼吸，缩短治疗时间，一定程度上降低了治疗成本，减轻了患者及家属的心理压力、经济负担。

综上所述，呼吸危重症患者采用分级管理，可有效减轻患者焦虑、抑郁等不良情绪，改善动脉血气指标，降低风险事件发生率，缩短机械通气及住院时间。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突