免举宫的经脐单孔腹腔镜宫颈癌根治术37例*

彭诗意 郑 莹 杨 帆 王卡娜

(四川大学华西第二医院妇产科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，成都 610041)

既往研究表明，腹腔镜广泛性子宫切除术(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)治疗早期宫颈癌(cervical cancer，CC)的肿瘤结局与开腹广泛性子宫切除术(abdominal radical hysterectomy，ARH)相似，且能降低术中并发症发生率，减少出血量，加速术后康复[1～3]。然而，2018年LACC(Laparoscopic Approach to Cervical Cancer)研究指出，腹腔镜手术中举宫器的使用、CO2循环、开放式离断阴道等均可能造成肿瘤细胞播散与种植[4]，导致不良肿瘤学结局。为减少肿瘤挤压，改善肿瘤学结局，免举宫、免气腹、阴道封闭等无瘤技术的应用在宫颈癌微创手术中受到重视。经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS)近年来逐渐用于妇科恶性肿瘤领域[5]，但由于TU-LESS线状视野、筷子效应、缺乏手术三角与助手辅助等缺点[6]，增加了妇科恶性肿瘤手术的难度。本团队设计了“郑氏4C悬吊法”[7,8]，即居中悬吊法(center suspension)、蟹形悬吊法(crab suspension)、交叉悬吊法(cross suspension)、腹膜牵拉悬吊法(catch suspension)，以达到与LRH中助手牵拉上提子宫相似的效果，使免举宫TU-LESS宫颈癌根治手术成为可能，并避免对宫颈癌病灶的挤压。本研究回顾性分析2019年4月～2021年5月37例采用“郑氏4C悬吊法”行免举宫TU-LESS宫颈癌根治术(广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫)的手术结局，探讨其可行性及安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组37例，年龄26～66(45.1±1.5)岁，体重指数(body mass index，BMI)16.2～28.8(22.2±0.6)。接触性出血24例，阴道异常流液3例，体检宫颈细胞学筛查异常10例。均行阴道镜活检，诊断宫颈鳞癌22例，腺癌10例，腺鳞癌2例，神经内分泌癌3例。术前均由相同的2位高级职称的妇科肿瘤专家进行专科查体确定临床分期，均行腹盆腔增强MRI评估是否有可疑淋巴结转移。术前国际妇产科联盟(FIGO)2018年临床分期ⅠB1期25例，ⅠB2期9例，ⅡA1期3例。21例有腹部手术史，其中剖宫产术13例(2次剖宫产史1例，其余为1次)，阑尾切除术3例，附件囊肿剥除术3例，胆囊切除术2例。

纳入标准：年龄>18岁且<70岁；病理活检确诊为宫颈癌；FIGO 2018年分期为ⅠB1、ⅠB2或ⅡA1期；接受宫颈癌根治术(广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫)；临床及病理资料完整。

排除标准：合并其他系统的原发恶性肿瘤；术前MRI无腹膜后淋巴结增大；合并妊娠。

本研究经四川大学华西第二医院伦理委员会批准(医学科研2021伦审批第133号)。

1.2 手术方法

手术均由同一名具有丰富妇科肿瘤传统腹腔镜手术经验且熟练掌握单孔腹腔镜技术的主任医师完成。取截石位，于脐部做2 cm纵切口，置入含4个操作孔道的一次性单孔套管穿刺器(杭州康基医疗器械公司，孔径分别为12 mm 1个，10 mm 1个，5 mm 2个)。建立人工气腹，经操作孔套管置入手术器械。运用“郑氏4C悬吊法”辅助暴露术野[7,8]，行广泛性子宫切除术(radical hysterectomy，RH)及盆腔淋巴结清扫术(pelvic lymphadenectomy，PLND)。采用居中悬吊法暴露双侧闭孔区及髂总区淋巴结(图1)，从外到内依次清扫各组盆腔淋巴结，切除的标本均及时装袋，以减少肿瘤细胞播散。依据Querleu-Morrow(Q-M)分型C型标准行RH[9]，运用居中悬吊法暴露子宫直肠陷凹及骶韧带，达到与举宫器上举相同的效果，以下推直肠及处理骶韧带；运用蟹形悬吊法暴露膀胱宫颈间隙，以处理膀胱宫颈韧带、主韧带及子宫动脉(图2)；运用交叉悬吊法向左、右上方交替上提子宫，以处理两侧宫旁组织(图3)。用缝线于宫颈下3 cm处套扎封闭阴道上段，从封闭处下方离断阴道切除子宫。经阴道取出标本(图4)，放置T管引流，生理盐水反复冲洗盆腔，关闭阴道断端。用“定锚法”[10～12]行脐部整形，关闭腹部切口。

本组TU-LESS免举宫手术均未行腹主动脉旁淋巴结清扫术，因此用于暴露腹主动脉区淋巴结的腹膜牵拉悬吊法未使用。

2 结果

2例中转多孔腹腔镜手术(1例盆腔粘连严重，1例系BMI 28.8的肥胖患者，术野暴露困难)。

35例顺利完成免举宫TU-LESS手术，手术时间185～375(280.6±8.6)min，术中出血量50～500(162.9±17.9)ml。1例术中膀胱损伤，既往2次剖宫产史，膀胱与子宫前壁下段粘连严重，分离过程中膀胱破口1 cm，行单孔腹腔镜下膀胱修补术。术后排气时间1～3 d，中位数2 d。术后12、24、36 h疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)[13]分别为0～7分、0～3分、0～2分，中位数分别为2分、2分、1分。住院时间4～10 d，中位数6 d。

35例TU-LESS术后病理：左宫旁组织宽度2.5～3.6(3.0±0.3)cm，右宫旁组织宽度2.6～4.2(3.3±0.1)cm，阴道长度2.7～3.4(3.1±0.1)cm。盆腔淋巴结切除数13～48(30.0±1.2)枚。手术切缘均为阴性。盆腔淋巴结转移5例，淋巴脉管间隙浸润14例，间质浸润深度≥1/3者18例。最终病理诊断宫颈鳞癌(图5)22例，腺癌7例，腺鳞癌3例，神经内分泌癌3例。术后病理分期ⅠB1期23例，ⅠB2期5例，ⅡA1期2例，ⅢC1p期5例。

35例TU-LESS术后1个月对切口进行美容度评分(满分为24分，分数越高，患者对皮肤切口瘢痕满意度越高[14])，评分为16～24分，中位数20分。术后因合并多个中危或高危因素[15]接受放化疗15例。随访时间5.6～29.5月，中位数11.0月，均无复发、进展或死亡。

3 讨论

近年来，有学者探讨了单孔腹腔镜宫颈癌根治术的可行性及安全性。Wang等[16]报道73例TU-LESS宫颈癌根治术，其中72例完成手术，发生血管或膀胱损伤3例。Eoh等[17]报道59例TU-LESS宫颈癌根治术，无一中转开腹，术后并发症发生率8.5%(乳糜性腹水1例，输血1例，淋巴囊肿1例，阴道断端裂开2例)，3例复发(局部复发1例，远处转移2例)，其中肿瘤直径≤4 cm的58例无一例局部复发，1例局部复发者为肿瘤直径4.5 cm的黏液腺癌。5年无病生存(disease free survival，DFS)率及5年总生存(overall survival，OS)率分别为94.9%(56/59)及98.3%(58/59)。然而上述TU-LESS宫颈癌根治术均在举宫器辅助下完成。研究表明，举宫器可能导致肿瘤表面破裂[18]，增加肿瘤细胞扩散转移的风险[19～21]。Chiva等[22]的研究显示，使用举宫器的宫颈癌微创手术复发风险较开腹手术增加2.76倍(HR=2.76，95%CI：1.75～4.33，P<0.001)。Kanao等[18]的研究显示，免举宫LRH的DFS和OS与开腹手术差异无显著性(P=0.591、0.188)。Kohler等[23]报道389例免举宫LRH，中位随访时间99个月，3年、4.5年和10年DFS分别为96.8%、95.8%及93.1%，3年、4.5年和10年OS分别为98.5%、97.8%及95.8%，结论为，接受免举宫腹腔镜手术治疗的宫颈癌肿瘤学结局与LACC试验中开腹组相似。上述研究均表明，避免举宫器的使用可能是减少肿瘤细胞播散及改善预后的重要举措之一。

“郑氏4C悬吊法”在一定程度上实现了与使用举宫器相同的暴露效果，能有效减少因举宫器挤压造成的肿瘤细胞播散，同时可降低TU-LESS下行宫颈癌根治术的难度，使免举宫TU-LESS宫颈癌根治术成为可能[7,8]。Boruta等[24]早期开展的TU-LESS宫颈癌根治术的成功率为91%(20/22)，而Abu-Rustum等[25]早期开展的LRH成功率为89.5%(17/19)，本研究手术成功率为94.6%(35/37)，与上述研究相似。其中1例因盆腔严重粘连中转，而在LRH中，盆腔粘连同样是导致手术路径中转的重要因素之一，因此，免举宫TU-LESS宫颈癌根治术是否会因手术难度较多孔腹腔镜增加而增加手术中转的风险尚待进一步验证。另1例因肥胖、术野暴露困难中转，虽然“郑氏4C悬吊法”可在一定程度上弥补TU-LESS缺乏助手辅助暴露的不足，但在肥胖患者中的应用可能仍有一定限制。

文献报道使用举宫器行LRH手术时间为253～311 min[25～27]，TU-LESS宫颈癌根治术手术时间为225～270 min[14,16,22,28]，本组手术时间偏长(平均280.6 min)，可能与新技术开展初期有关，尚需进一步积累经验，熟练操作。随着例数的增加，单孔免举宫宫颈癌根治手术时间可能会逐渐缩短，但需分析学习曲线进一步探讨。

本组平均出血量162.9 ml，与相关研究[16,29,30]相似(50～200 ml)，无术中输血。文献报道LRH术中膀胱损伤发生率为0.3%～3.4%[1,31～34]，ARH为0.12%～4.2%[1,33,34]，本组膀胱损伤发生率为2.9%(1/35)。而LRH及ARH术中泌尿系统损伤整体发生率分别为1.4%～7%及0.3%～4.1%[1,32,33]。Hwang等[35]对比11 399例ARH及8435例LRH，2组泌尿系统损伤发生率并无显著性差异。然而Liang等[31]构建中国宫颈癌严重并发症数据库(Major Surgical Complications of Cervical Cancer in China，MSCCCC)，该数据库纳入5491例LRH及12 956例ARH，分析结果表明，LRH输尿管损伤发生率明显高于ARH(OR=3.83，95%CI：2.11～6.95，P<0.001)，但2组膀胱损伤发生率无显著差异。本组膀胱损伤为开展免举宫TU-LESS宫颈癌根治术的第5例，该患者有2次剖宫产史，盆腹腔粘连严重，增加了术中泌尿系统损伤的风险。因此，术前应充分评估，尤其在新技术开展初期，应严格筛选病例，以最大程度降低并发症发生率。

据报道，与多孔腹腔镜相比，TU-LESS能有效减轻术后疼痛及术后镇痛药物的使用(P=0.001)[13]，有利于患者快速康复，且术后1、4、24周患者切口满意度均高于多孔腹腔镜组(P<0.001)[36]。本研究中术后12、24、36 h中位疼痛评分均为轻度(≤3分)，术后1个月患者对腹部切口美容效果均感到满意。手术切缘均为阴性，盆腔淋巴结清扫数(平均30枚)与文献报道的微创PLND(19.4～34.3)[17,29,34，37]及开腹PLND(16～30.7)[24,25]相当。本组宫旁组织切除宽度及阴道切除长度均符合C型RH的标准范围[9]，随访期间无复发、进展或死亡。免举宫TU-LESS宫颈癌根治术可在遵循无瘤原则的前提下，保证足够的手术范围，充分切除病灶，且手术成功率与文献报道的早期开展宫颈癌腹腔镜手术相当，术中并发症发生率与文献一致。

综上，免举宫TU-LESS宫颈癌根治术是可行、安全的，但在新术式开展初期，需把握其适应证，严格筛选病例，由熟练掌握单孔腹腔镜手术的妇科肿瘤专家完成。目前尚需大样本临床研究探讨接受免举宫TU-LESS宫颈癌根治术的肿瘤学结局，以进一步验证其安全性。