51例儿童慢性化脓性中耳炎行鼓室成形术的疗效分析*

乔燕 张婵娟 宋勇莉 杨润琴 陈阳 查定军 邱建华

1 空军军医大学西京医院耳鼻咽喉科(西安 710032)

成人慢性化脓性中耳炎的鼓室成形术成功率已经普遍达到90%以上，但目前报道的儿童慢性化脓性中耳炎行鼓室成形术的有效率在30%到97.4%之间[1]，结果有很大差异；因此，国内外关于儿童慢性化脓性中耳炎行鼓室成形术的时机仍存在争议。本研究回顾性分析51例行鼓室成形术的慢性化脓性中耳炎儿童的临床资料，探讨儿童慢性化脓性中耳炎行鼓室成形术的手术时机、方法和疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2008年1月～2020年1月于空军军医大学西京医院耳鼻咽喉头颈外科因慢性化脓性中耳炎行鼓室成形术的51例(51耳)儿童为研究对象，年龄7～17岁，平均12.98±3岁；其中左耳23例(45.1%)，右耳28例(54.9%)，男性29例(56.86%)，女22例(43.14%)。随访时间12～24月，平均14.88±5.23月。纳入标准：年龄小于18岁；符合慢性化脓性中耳炎诊断；均完成Ⅰ型或Ⅱ型鼓室成形术；不伴中耳胆脂瘤、胆固醇肉芽肿、鼓室硬化等；未开放上鼓室和乳突。术前均完成耳内镜、纯音测听和颞骨薄层CT扫描。

1.2手术方式 51例患者中有3例患者为双耳鼓膜穿孔，选择听力较差的一侧耳手术。所有手术采用耳后切口，暴露充分后用钩针于鼓膜穿孔边缘制造新鲜创面，翻起外耳道鼓膜瓣，探查听骨链活动度，对于听骨链活动度良好者行Ⅰ型鼓室成形术，对于砧骨长突侵蚀或活动度差但镫骨正常者行Ⅱ型鼓室成形术，听骨链重建时若自体砧骨可用则采用自体砧骨塑形后连接镫骨头和锤骨柄，若自体砧骨不可用时采用钛质部分听骨赝复物(PORP，德国宾格公司)；采用颞肌筋膜为鼓膜移植材料，以内植法修补鼓膜穿孔，抗生素明胶海绵填塞外耳道固定移植材料及外耳道皮瓣，可吸收缝线皮内缝合切口；加压包扎1天后拆去敷料。所有患者均未出现面瘫、眩晕、感音神经性聋等并发症。51耳中完成Ⅰ型鼓室成形术35耳(68.63%)， Ⅱ型鼓室成形术16耳(31.37%)，其中听骨链重建采用自体砧骨重建7耳，PORP重建9耳。

1.3术后治疗及随访 术后2天静脉使用抗生素预防感染，术后第2天拆去敷料后每日使用盐酸左氧氟沙星滴耳液滴耳治疗一个月。要求所有患者术后1、3、6、12、24月来院复查耳内镜观察鼓膜愈合情况，并进行纯音听阈测试，以术后一年复查的耳内镜及纯音听阈记录鼓膜愈合率及计算术后听力，分别统计术前术后的500、1 000、2 000和4 000 Hz的气骨导差(air-bone gap，ABG)，以术后平均ABG<20 dB为听力改善有效标准，统计术后听力改善总有效率。

2 结果

2.1鼓膜愈合率及不同年龄段患儿鼓膜愈合率比较 51耳的鼓膜愈合率为90.2% (46/51)，术后有5耳遗留穿孔，年龄分别为8、11、11、15、17岁(图1)。

51例患儿的年龄中位数为13岁，将患者分为≤13岁(26例)及>13岁(25例)两个组，两组鼓膜愈合率分别为88.46%(23/26)、92.0%(23/25)，两组间差异无统计学意义(χ=0.00,P>0.05)。

2.2手术前后各频率ABG比较 35耳Ⅰ型鼓室成形术后各频率ABG及平均ABG较术前均显著缩小(P<0.05)，16耳Ⅱ型鼓室成形术后各频率ABG及平均ABG与术前相比也显著缩小(P<0.05)(表2)。51耳听力改善总有效率为78.43%(40/51)，Ⅰ型和Ⅱ型鼓室成形术听力改善的有效率分别为80.6%(28/35)、75.0%(12/16)。

表1 Ⅰ型及Ⅱ型鼓室成形术者各频率ABG及平均ABG比较[Median(Q1,Q3)]

3 讨论

鼓室成形术已成为慢性化脓性中耳炎手术治疗的主要术式，但对于儿童慢性化脓性中耳炎是否可行鼓室成形术一直存在争议。支持手术者认为手术有机会让患儿获得干耳并提高听力，从而有利于其言语发育、提高其社交能力、促进心理成熟和智力发展、不受水上活动的限制，且及时手术可以预防病变进一步发展致听骨侵蚀、鼓膜内陷、上皮内移继发胆脂瘤等。反对手术者认为儿童有较高上呼吸道感染的频率以及咽鼓管功能发育不成熟可能导致手术失败；一部分鼓膜穿孔可以自行愈合；儿童分泌性中耳炎的发病率高；鼓膜穿孔可以起到中耳通气的作用；儿童外耳道较成人狭窄增加了手术难度，也间接增加手术失败率；术后存在儿童不能配合治疗的可能，如拆线、清理耳道等[1]。

1999年Lancaster等[2]向英国和爱尔兰的所有耳鼻咽喉头颈外科医生协会成员发出了一份问卷，结果显示70%的医生认可的儿童鼓室成形术年龄范围在5～17岁，低于5岁拒绝手术，排前三位的顾虑原因是：手术成功率低(108人)、分泌性中耳炎复发或咽鼓管功能障碍的风险高(90人)、急性化脓性中耳炎的风险高(58人)。Raine等[3]对114例8～16岁行鼓室成形术的儿童进行分析，发现14～16岁儿童的手术成功率是100%，术后5例13岁儿童因患分泌性中耳炎需行鼓膜置管，且随着年龄的增长手术成功率也在逐渐提高，因此，认为手术应等到12岁再进行；有研究[4]认为从儿童心理发育考虑，应避免在4～7岁期间进行任何类型的择期手术，非胆脂瘤手术最好在7岁以后实施。Bluestone[5]则认为6岁或6岁以上单侧鼓膜穿孔可行手术治疗；还有学者认为影响鼓膜修补术最重要的因素是咽鼓管的功能，而咽鼓管在7岁左右完全发育成熟，据此推论最合适的手术年龄下限是7岁[6]；国内马宁等[7]总结52例儿童鼓膜修补术后发现4～9岁组的鼓膜愈合率较10～17岁组低，认为低龄儿童行鼓膜修补术应该更慎重。

但也有研究显示年龄与鼓室成形术成功率无关，Kessker等[8]回顾183例儿童209耳鼓室成形术时发现0～6岁患者更易出现迟发性鼓膜穿孔，但长期随访的鼓膜愈合率仍可达81%，因此，他认为任何年龄都可以行鼓室成形术。Collins等[9]回顾分析3～18岁行Ⅰ型鼓室成形术儿童的临床资料，认为手术可以提高患耳听力并创造一个含气中耳腔，但如果有证据表明其咽鼓管功能不良(如对侧耳有分泌性中耳炎和中耳负压，无穿孔)则应谨慎手术；此外，Zwierz等[1]、Kent等[10]、Baklaci等[11]的研究结果也显示手术成功率与年龄无关。儿童鼓室成形术相关文献报告的患儿年龄、例数、鼓膜移植材料、鼓膜愈合率及随访时间见表2。从文中结果看，51例儿童行鼓室成形术鼓膜愈合率约为90.2% (46/51)，与成人鼓室成形术鼓膜愈合率89.3%(108/121)[12]无显著差异；5例术后鼓膜再穿孔患儿年龄分别是8、11、11、15、17岁，且按照年龄中位数分为7～13岁和13岁以上两组患儿的鼓膜愈合率无统计学差异；因此，对于7岁以上儿童，年龄可能不是影响手术成功率的关键因素。

表2 儿童鼓室成形术相关文献中患者手术年龄、鼓膜移植材料、鼓膜愈合率及随访时间

慢性化脓性中耳炎反复发作可导致听小骨受侵蚀或听骨链固定，此时需在Ⅰ型鼓室成形术的基础上行听骨链重建术。由于儿童自制力差，学龄儿童又常有体育活动，可能会影响听骨赝复体的稳定性；听骨移位或脱出是儿童听骨链重建术后常见的并发症，且使用完全人工听骨的移位和脱出概率更大。Murphy[15]分析了55例用PORP或全听骨赝复物(TORP)重建听骨链的儿童患者，发现约55%的患儿术后听力基本没有变化，具体原因不清。Govil等[16]分析了120例(123耳)3～17岁行听骨链重建手术的患者，认为儿童行听骨链重建的常见原因是获得性胆脂瘤(64.2%)、慢性化脓性中耳炎导致的侵蚀和内陷(16.2%)、先天性胆脂瘤(12.2%)、颞骨骨折(4.9%)、先天性听骨链畸形(2.4%)，认为病因不是导致听力结果有差异的原因，术后患儿整体听力较术前提高，且与骨水泥、羟基磷灰石等材料相比，PORP更容易提高听力。Dumont等[17]的研究中27例用PORP重建听骨链的儿童听力明显改善，75%的儿童术后平均ABG≤20 dB。Daniels等[18]报告62例接受多孔聚乙烯PORP 听骨链重建的儿童中，77%患儿术后平均ABG≤20 dB, 并认为儿童听骨链重建的原则和方法与成人相同。本研究中Ⅰ型和Ⅱ型鼓室成形术后患儿总体听力均较术前明显提高，两种手术方式听力改善的有效率分别为80%、75%；16例Ⅱ型听骨链重建者中有7耳采用了自体砧骨塑形搭桥，9耳植入PORP，在随访时间内均未出现赝复体移位或脱出；可见自体砧骨搭桥和PORP是儿童患者在镫骨正常时重建听骨链的相对可靠的方法。

本文研究对象为7岁以上儿童慢性化脓性中耳炎，术后均未出现面瘫、眩晕、感音神经性聋等并发症，鼓膜愈合及听力改善率较高。可见，对于7岁以上的儿童，年龄可能不是影响鼓室成形术疗效的关键因素，但年龄越小外耳道越窄，手术的困难越大，且年龄越小术后医嘱的依从性越差，因此，低龄儿童的慢性化脓性中耳炎手术更需谨慎；建议在保守治疗无效且病情明显影响患儿学习生活的情况下，在征得家长的知情同意后，再考虑手术治疗。