非创伤性桡神经沙漏样病变的神经肌电图分析

吴美娜 李金铃 陈晓瑜 黄霄云

1联勤保障部队第910医院神经内科 福建省泉州市 362000

2复旦大学附属华山医院手外科肌电图室 上海市 200030

桡神经麻痹按发病原因可分为创伤性桡神经麻痹和非创伤性桡神经麻痹，其中创伤性占大多数。非创伤性桡神经麻痹在临床上并不多见，通常无明显病因，急性起病，有部分患者形态上可发现沙漏样病变，部分患者预后较差，可导致伸指、伸腕功能恢复不良[1-2]。神经肌电图检查对于桡神经损伤有较大的定位意义，也可判断损伤程度[3]。本文总结了20例非创伤性桡神经麻痹并在形态上有沙漏样改变患者的神经肌电图表现，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2019年6月至2021年8月于联勤保障部队第910医院神经内科诊治的非创伤性桡神经麻痹患者20例，年龄32～56岁。其中男14例，女6例，病程3周至3个月。20例患者均无外伤史，18例患者有疼痛史，疼痛持续时间3～12 d，均为单侧上肢起病。20例患者伸指均无力，肌力0～I级；16例患者伸腕无力，肌力0～I级，余上肢肌力正常。4例患者虎口感觉减退。均排除其他周围神经病。高频超声显示均存在沙漏样改变，16例位于上臂桡神经主干，4例位于前臂桡神经伸指总肌处。

二、神经电生理检查方法

使用丹麦产KEYPOINT三通道肌电图仪进行检测。神经传导检测：受试者仰卧位，尽量保持身体放松，根据病情对尺神经、桡神经、正中神经、肌皮神经复合肌肉动作电位（compound muscle action potential, CMAP）、运动传导速度（motor conduction velocity, MCV）、感觉传导速度（sensory conduction velocity, SCV）等项目进行测定。(1)所检神经感觉传导检查：采用逆向法，桡浅神经、正中神经、尺神经分别用指环电极于拇指、食指、小指等记录，腕刺激，阴极靠近远端。(2)运动传导检查：正中神经采用表面电极贴于拇短展肌上，于腕、肘处记录，尺神经表面电极贴于小指展肌上，于腕、肘处记录，肌皮神经于表面电极贴于肱二头肌上，锁骨上窝中点记录，桡神经也是采用表面电极贴示指伸肌上，于前臂、桡神经沟处记录；同时，对桡神经支配的肌肉进行针极肌电图检查。肌电图检测使用同芯针电极检测患侧伸指总肌、肱桡肌、三头肌外侧头，观察有无自发电活动，主动募集反应减弱情况，有自发电活动或主动募集反应减弱判定肌肉存在神经源性损害，检测室温在27～30℃，肤温在32℃以上。

结 果

一、神经电生理改变

16例伸指、伸腕无力患者EMG表现为三头肌长头均未受累，肱桡肌、伸指总肌异常16例，放松时可见正锐波、纤颤等异常自发电位，轻收缩时运动单位电位减弱，在伸指总肌处刺激所记录CMAP异常16例，表现为潜伏期延长，波幅降低或消失，其中14例患者伸指总肌CMAP波幅消失，桡浅神经感觉神经动作电位（sensory nerve action potential,SNAP）异常4例，表现为波幅降低或未引出，结合电生理结果病变定位在上臂桡神经主干，占80%（16/20例）。4例伸指无力无伸腕无力病例中，EMG示肱桡肌、三头肌外侧头均未受累，伸指总肌可见失神经电位，伸指总肌CMAP波幅均异常，其中3例患者伸指总肌CMAP波幅消失，1例伸指总肌CMAP波幅减低，全部桡浅神经未受累，病变定位于桡神经深支，占20%（4/20例）。见表1。

表1 20例患者电生理检查结果

二、典型病例

患者，男性，33岁，右上肢突发疼痛3天后，伸指、伸腕不能2个月余，无明显感觉障碍，既往史无。影像学检查：超声显示上臂段桡神经沙漏样改变，肌电图结果显示桡神经肱桡肌以下支配肌见大量自发电活动，刺激未引出CMAP，见图1。余所检肌未见异常，桡浅神经SNAP正常，术中见上臂桡神经沙漏样改变，见图2。

图1 左图肱桡肌以下桡神经支配肌见大量自发电活动，无募集反应，右图伸指总肌刺激未引出CMAP

图2 左图桡浅神经SNAP正常，右图术中见上臂桡神经沙漏样改变

讨 论

周围神经沙漏样狭窄是导致非创伤性桡神经麻痹的常见病因，分为原发性和继发性两种。继发性狭窄的原因常常是桡神经周围异常组织结构压迫，原发性狭窄的病因目前还不明，前期常有疼痛病史，疼痛持续数天或2～3周。常发生于邻近肘关节的神经，例如桡神经[4-5]，外观上神经束接近断裂，往往可造成严重的功能障碍，导致预后不良。王阳[6]对非创伤性桡神经麻痹原因及病变形成机制做了大量研究，主要学说有外在结构压迫学、关节重复运动学说，神经扭转移位学说、炎性反应学说等，始终没有统一定论。

桡神经在上臂首先发出臂后侧皮神经、臂外侧下皮神经和前臂后侧皮神经，之后发出支配肱三头肌（内侧头、长头、外侧头）及肘肌的肌支。发出这些肌支后桡神经从肱骨后侧绕行至桡神经沟，桡神经继续下行至肘部，发出肌支支配肱桡肌及桡侧腕伸肌长头[7]。接着外上髁远端3～4 cm处桡神经分为两条神经，一条位置表浅的为桡神经浅支，在桡骨外上髁水平进入前臂，分布于手背外侧、部分拇指及示、中、环指背侧近端的部分皮肤。另一条位置较深的为桡神经深支，在Frohse弓下方进入旋后肌之前，它发出分支支配桡侧腕短伸肌和旋后肌。桡神经深支进入旋后肌后走行为后骨间神经，支配其余腕伸肌、拇伸肌及指伸肌[8]。因此，桡神经主干损害，典型的症状为垂腕和垂指（由示指伸肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌、桡侧腕伸肌长头无力造成），以及旋后、屈肘肌力轻度下降（旋后肌、肱桡肌无力造成），而伸肘肌力正常（肱三头肌不受累）[9]。而桡神经深支受压主要表现为后骨间神经支配肌功能异常，伸指、伸腕不能[10]，与本研究病例表现一致。本研究病例16例患者病变位于上臂，肱桡肌、伸指总肌呈明显神经源性损害，三头肌外侧头正常，定位于上臂。16例患者中14例伸指总肌CMAP消失，可判定桡神经轴索丧失较为严重，导致伸指总肌支配轴索全部变性，损伤严重。4例患者伸指总肌呈神经源性损伤，肱桡肌、三头肌外侧头正常，定位于前臂桡神经深支，其中3例患者伸指总肌CMAP消失，可证明运动轴索丧失较严重。桡神经沙漏样改变可引起较重的轴索损害，上臂桡神经沙漏样改变更为常见，表现为肱桡肌以下支配肌无力，前臂桡神经损害累及桡神经深支支配肌为主，神经肌电图检查对神经损伤定位和损伤程度判断有较好作用[11-12]。

本组病例中，16例病变位于上臂，但其中12例患者虎口感觉电位没有受累。分析原因可能有以下几点：(1)神经束走行学说：在肱骨外上髁水平，桡神经主干内浅支位于神经干的外侧，深支位于后内侧，肱桡肌及桡侧腕长短伸肌肌支位于深、浅支神经束之间。前臂及肘关节反复运动过程中，压力沿束膜传递，运动神经束的位置及旋转特点不利于压力传递，易出现扭伤甚至断裂，而感觉神经不受累[13]。(2)认为不能排除前臂外侧皮神经的交叉支配作用，因为有报道75%的桡神经浅支和前臂外侧皮神经有部分或者完全的交叉支配现象[14]。(3)可能与嗜运动神经病毒相关[15]。

本研究20例患者中，深支总肌记录CMAP均异常，表现为波幅降低或消失，其中CMAP消失17例，提示损伤病理以轴索损害为主，且可造成较为严重的轴索损害，为桡神经沙漏样病变特点之一。非创伤性麻痹的病理改变多为狭窄神经近端不规则水肿、神经纤维崩解变性、直径变细、数目变少、髓鞘板层结构消失、神经束膜、外膜血管周围淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，管壁坏死、狭窄等[16]。

总结非创伤性桡神经麻痹临床及肌电图特点：(1)无外伤，多数有疼痛史，单侧起病。(2)病变部位主要位于外侧肌间隔和Frohse弓之间。(3)桡浅神经感觉纤维通常不受累。(4)运动神经损伤以轴索损害为主。(5)超声检查可有沙漏样病变[17]。