增加预冲周期应用于血液灌流重症中毒患者的效果

血液灌流（hemoperfusion，HP）是利用灌流器的吸附作用，清除人体内毒素及逾量的药物，再将血液回输至患者体内，广泛用于重症中毒患者清除毒素及过量的药物，但常会导致患者血小板下降，引起机体出血

。常规为预防灌注后血小板下降，常于灌注前对灌流器应用肝素生理盐水进行预冲，将管路及灌流器内气泡、脱落的微粒排出，使其充分达到肝素化，以防止管道内血液凝固，减少血小板的丢失

，但静态预冲仅给予肝素生理盐水预冲1 个周期， 静置半小时后，才可进行血液灌注，不仅延长救治时间，且灌流吸附器肝素化并不完全，导致血液灌流器凝血，消耗大量血小板，影响机体凝血功能

。动态预冲法是通过增加预冲周期，采用高浓度肝素生理盐水循环预冲使灌流器充分肝素化

，其应用于HP 重症中毒患者可能会降低灌流器凝血及灌流后血小板下降， 改善凝血功能。基于此， 本研究将探讨增加预冲周期应用于HP重症中毒患者的效果。

通过改变PP/PE改性材料的配比，来考察体系结晶温度对抗氧剂1010析出的影响。由于PP的结晶温度较PE的高，因此随着PP质量分数的提高，体系中高结晶温度的比重也就随之增加，从而体系的结晶温度也得到提高。图7(b)的表面反射红外结果表明，随着PP质量分数的提高，抗氧剂1010在1 740 cm-1处对应的特征吸收峰逐渐下降，且光泽度的下降程度逐渐变小(见表3)，表明抗氧剂1010的析出量明显减少。其原因是，随着PP的加入，样板在注塑冷却过程中，得以在较高的温度下就结晶固化下来，从而使抗氧剂1010的主要析出时间缩短，析出量明显减少(见图6(b))。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至2021年6月于南华大学衡阳医学院附属第二医院就诊的92 例HP 重症中毒患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和研究组，每组46 例。对照组中，男26 例，女20 例；年龄36～54 岁，平均（44.13±5.27）岁；体重45～66 kg，平均（55.12±6.37）kg；就诊时间1～3 h，平均（1.46±0.35）h；中毒类型：杀鼠药6 例，有机磷中毒31 例，其他9 例；急性生理功能和慢性健康状况评分（acute physiological function and chronic health status scoring，APACHEⅡ）

8～19 分，平均（13.67±3.41）分。研究组中，男24例，女22 例；年龄35～53 岁，平均（43.93±5.06）岁；体重44～65 kg，平均（54.62±6.28）kg；就诊时间1～3 h，平均（1.48±0.39）h；中毒类型：杀鼠药7 例，有机磷中毒29例，其他10 例；APACHE Ⅱ8～20 分，平均（13.51±3.46）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①有药物毒物接触史或服药史；②经抢救治疗后病情持续恶化；③于中毒后24 h 内进行HP。排除标准：①入院前曾发生呼吸、心搏停止；②入院时部分凝血明显异常；③服用药物对凝血功能有影响者。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签订知情同意书。

1.2 方法

两组患者均使用血液净化机（上海聚慕医疗，TDC1014）、血液灌流器（上海聚慕医疗，TDC1014）为活性炭吸附器，局部抗凝采用3%枸橼酸钠（四川绵竹鸿基制药有限责任公司，国药准字H20055065，生产批号：20180907，规格：0.25 g/ml），剂量为2.9 mmol/L。

对照组：给予肝素生理盐水（万邦医药，国药准字H32020612，生产批号：52108107）500 ml 预冲1 个周期，为静态预冲法。将管路安装至血液净化器上，在输液架上固定吸附器，向下为动脉端，向上为静脉端。先进行预冲排气，使用5%葡萄糖注射液（湖南康源制药有限公司，国药准字H43020164，生产批号：B211124 03d）500 ml 排尽气体后，连接配套管与吸附器，继续使用500 ml 5%葡萄糖注射液预冲完成1/3 自动预冲周期，使葡萄糖充分吸附于吸附器，然后用100 mg/L肝素生理盐水3 L 进行后续2/3、3/3 预冲周期， 完成1 个预冲周期后，进行预冲测试并静置30 min。

灌注前，两组患者APTT、PT、Fib、PLT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；灌注后，两组患者APTT、PT时间均长于灌注前，但研究组短于对照组；两组患者PLT 水平均低于灌注前，但研究组高于对照组；两组患者Fib 水平均高于灌注前， 且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

在汉斯·霍莱茵设计作品中体现了“万物皆是建筑”的主张，以及卡洛·斯卡帕运用水来扩建建筑表达的可能性，这给安藤留下深刻的印象。他在建筑设计中，将水的限制条件运用到建筑设计中，代表作水之教堂。

1.3 观察指标及评价标准

研究组出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

1.4 统计学方法

两组患者均观察至灌流后72 h。

重症中毒患者抢救成功的关键是及时将体内毒物排除

，HP 是其常用治疗方法，可吸附清除机体内过多的药物与毒素， 但灌流后血小板下降发生率较高

，影响后期治疗效果。为避免对患者凝血功能造成较大影响，临床常规在灌流前对灌流仪器进行预冲，以使管路及吸附器达到充分肝素化，减少血液在体外凝结导致的血小板及凝血因子丢失

。预冲方法有多种，最常用的为静态预冲法，即将肝素生理盐水注满灌流器后静置半小时，但该方法耗时长，且因肝素总量较少致灌流器肝素吸附不足，使灌流后血小板下降情况改善不明显

。动态预冲法是通过延长预冲周期，预冲结束后即进行血液灌流，缩短了静置时间，并可使灌流器充分肝素化，其应用于重症中毒患者可能会有效防止血小板降低，改善患者凝血功能。

2 结果

2.1 两组患者灌注前后凝血相关指标的比较

研究组：给予肝素生理盐水预冲2 个周期，为动态预冲方法。采用对照组方法完成第1 个预冲周期后，不进行预冲测试和静置30 min，直接开始第2 周期预冲， 肝素生理盐水用完后接0.9%氯化钠注射液（华仁药业股份有限公司，国药准字H20034093，生产批号：U2110050）500 ml 预冲，重复预冲步骤，完成第2 个周期预冲后，进行调节排气、预冲测试，开始血液灌流。

2.2 两组患者出血情况的比较

①凝血相关指标：于灌流前、灌流72 h 后（灌流后），抽取患者空腹静脉血5 ml，用离心机（济南来宝医疗，DD-5M）离心，离心半径15 cm，转速3000 r/min，离心15 min，分离得血清，采用全自动凝血分析仪（济南爱来宝，HF6000-4）检测两组患者活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）。采用普通光镜直接计数法检测血小板计数（platelet count，PLT）。②出血情况：观察并记录两组患者灌流期间皮肤黏膜及穿刺点出血等情况。出血发生率=（皮肤黏膜出血+穿刺点出血）例数/总例数×100%。

3 讨论

研究发现，患者家庭CHE发生的概率随着收入水平的增加而逐渐降低，低收入者的就医经济风险度较大。受到经济条件的限制，低收入的慢性病患者常常要么不寻求医疗服务，要么寻求廉价的不恰当的医疗服务，世界银行的研究[19]显示，在2008年，应接受而未接受住院治疗的患者中，35%是农村低收入慢性病患者，在这其中有82%的患者是由于经济困难。井珊珊等[20]的研究也指出，经济困难仍然是农村慢性病患者不去就医的重要原因。

APTT 是反映内源性凝血因子缺乏最可靠的指标，PT 主要是反映外源性凝血系统功能，Fib 与前两者联合常作为机体凝血功能检测指标

。本研究结果显示，灌注后，研究组APTT、PT 均短于对照组，Fib、PLT 水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示增加预冲周期应用于HP 重症中毒患者可减少血小板及凝血因子降低程度，改善患者凝血功能。HP的工作原理是通过吸附作用将血液中的细胞分子及大分子溶质清除

，但由于吸附剂的无差别吸附方式，使血液中血小板及凝血因子被吸附、破坏，以及灌流仪未充分肝素化致使血液凝结，消耗大量血小板及凝血因子，导致凝血功能异常

。而动态预冲通过增加预冲周期，使高浓度肝素循环时间延长，灌流器充分肝素化，肝素通过拮抗FⅡa 和FⅩa，抑制纤维蛋白凝块的生成

，减轻滤器凝血，降低血小板消耗，改善患者凝血功能。

印支期仅出现小规模的岩浆活动，主要表现为一些碱性岩、碱性花岗岩、A型花岗岩和煌斑岩脉的侵入；燕山期是本区一次大规模的岩浆活动，形成花山、五丈山、祈雨沟、合峪、太山庙等花岗岩体。其中花山、合峪岩体规模巨大，呈岩基出现，其他岩体呈小岩株状产出。燕山期花岗岩浆活动及其伴随形成的金矿床都必然受到成岩构造环境和大规模伸展动力学背景控制，槐树坪金矿床的形成是燕山期岩浆活动的典型产物。

HP 后由于患者凝血功能的异常， 常导致皮肤黏膜及穿刺点出血的发生。本研究结果中，研究组出血情况发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示增加预冲周期应用于HP 重症中毒患者可减少灌流后出血情况的发生。动态预冲法可防止血液体外凝结的发生，减少血小板的丢失，因此降低对机体凝血功能的影响， 减少皮肤黏膜及穿刺点出血的发生。秦玉菊等

研究中，研究组出血情况发生率为（10.34%），与对照组（5.17%）比较差异无统计学意义，本研究结果与之存在差异，可能是因为患者病情严重程度不一，中毒类型不同以及自身凝血功能之间存在差异有关。

综上所述，HP 重症中毒患者增加预冲周期可减少灌流后血小板丢失， 进而降低对凝血功能的影响，减少穿刺口出血情况发生。

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