2型糖尿病合并慢性并发症住院患者的营养风险状况调查▲

赖璐华 黄秋菊 陈士光 李玉兰 陆祎扬

(广西柳州市人民医院1 内分泌科，2 营养科，广西柳州市 545006)

《中国糖尿病医学营养治疗指南》[1]指出糖尿病是导致患者营养不良和不良临床结局的危险因素，随着病程的延长，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者可能会合并各种慢性并发症。了解T2DM合并慢性并发症住院患者的营养状况并给予相关干预，可以预防因营养不良导致的不良结局的发生。本研究采用营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)量表对我科T2DM合并慢性并发症住院患者进行营养风险筛查，了解其营养风险状况，并分析营养风险的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年8月至2021年2月在我科住院的603例T2DM合并慢性并发症(糖尿病大血管病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足)患者作为研究对象。诊断标准：(1)T2DM的诊断符合1999年WHO制定的标准[2]；(2)糖尿病慢性并发症的诊断标准参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[3]，包括既往已明确诊断者及住院期间新诊断者。纳入标准：18～90岁，住院1 d以上，次日8时前未行手术，神志清者。排除标准：住院时间不足1 d者，神志不清者。其中男性314例、女性289例，年龄(62.66±11.34)岁。患者对本研究知情并签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 (1)收集患者临床资料：包括性别、年龄，入院时身高、体重(计算体质指数)，以及住院天数、住院费用。(2)检测实验室指标：入院第2天清晨抽取患者空腹静脉血9 mL，采用日本Sysmex全自动血细胞分析仪检测血红蛋白水平，采用罗氏Cobas 8000生化检测仪检测血清前白蛋白、血清白蛋白水平，采用高效液相色谱法检测HbA1c水平，仪器为HA-8180全自动生化分析仪(日本爱克莱公司)。(3)评估营养风险：采用NRS2002量表进行营养风险评估，均在入院时由同一经过培训的护士进行评估，量表包括3个方面，即① 疾病严重程度评分，0～3分，得分越高越严重；② 营养状况受损评分(包括体质指数、近3个月内体重有无减轻、近1周饮食量是否减少)，0～3分，得分越高受损越严重；③ 年龄评分，≥70岁加1分。其中体重分类按中国肥胖问题工作组2002年推荐的标准[4]进行判定，其中体质指数<18.5 kg/m2为低体重、18.5 kg/m2≤体质指数<24.0 kg/m2为正常体重、24 kg/m2≤体质指数<28 kg/m2为超重、体质指数≥28 kg/m2为肥胖。(4)分组：根据NRS2002量表评分结果，将总分≥3分设为有营养风险组，<3分设为无营养风险组。NRS2002量表总分为3个方面得分相加的总和。

1.3 统计学分析 应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距[M(QR)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归模型分析T2DM合并慢性并发症住院患者营养风险的影响因素；相关性分析采用Spearman检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 T2DM合并慢性并发症住院患者营养风险的发生率 603例T2DM合并慢性并发症住院患者中，营养风险发生率为25.04%(151/603)，其中男性患者营养风险发生率为26.75%(84/314)，女性患者营养风险发生率为23.18%(67/289)，不同性别T2DM合并慢性并发症住院患者的营养风险发生率差异无统计学意义(χ2=1.021，P=0.347)。

2.2 合并不同数量慢性并发症T2DM住院患者营养风险发生率的比较 合并1种、2种、3种及以上慢性并发症T2DM住院患者的营养风险发生率分别为20.53%(31/151)、24.07%(52/216)、28.81%(68/236)，3组的营养风险发生率的比较差异无统计学意义(χ2=3.534，P=0.061)。

2.3 有无营养风险T2DM合并慢性并发症住院患者临床指标的比较 有营养风险组患者的年龄、HbA1c水平均大于或高于无营养风险组，体质指数、血清血红蛋白、白蛋白、血清前白蛋白水平均低于无营养风险组(均P<0.05)。见表1。

表1 有无营养风险T2DM合并慢性并发症住院患者临床指标的比较

2.4 T2DM合并慢性并发症住院患者发生营养风险的多因素Logistic回归分析 以有无发生营养风险为因变量(无营养风险=0，有营养风险=1)，以单因素分析中有统计学意义的6个指标(年龄、体质指数、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、HbA1c)为自变量(均为实际测得值进入方程)，进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示，年龄和HbA1c水平是T2DM合并慢性并发症住院患者发生营养风险的危险因素，体质指数和白蛋白是其保护因素(均P<0.05)。见表2。

表2 T2DM合并慢性并发症住院患者发生营养风险的多因素Logistic回归分析

2.5 有无营养风险T2DM合并慢性并发症住院患者住院时间、住院费用的比较 有营养风险组患者住院时间为(9.06±3.01)d，长于无营养风险组的(8.08±1.92)d(t=-3.743，P<0.001)。有营养风险组住院费用为6 795.75(3 063.28)元，高于无营养风险组的6 192.44(2 134.31)元(z=-3.568，P<0.001)。Spearman相关性分析显示，住院时间、住院费用与T2DM合并慢性并发症住院患者发生营养风险相关(rs=0.128，P=0.002；rs=0.125，P=0.002)。

3 讨 论

有研究显示，T2DM患者营养风险发生率约为20%[5-7]。营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题及是否需要进一步进行全面营养评估的过程[8]。NRS2002量表是欧洲肠外肠内营养学会于2002年提出并推荐使用的营养筛查工具，与其他筛查工具相比，该量表能更好地预测住院患者的临床结局[9]，同时NRS2002量表简单、无创、易操作，无明显医疗支出，患者易于接受，因此获得国内外学者与患者认可。2007年我国的《住院患者营养风险筛查指南》[10]也推荐以NRS2002量表作为住院患者营养风险筛查的工具。但目前国内外有关T2DM患者营养风险筛查的大样本研究报告较少，有关T2DM合并慢性并发症住院患者的营养风险筛查的研究报告也较为鲜见，且主要集中在糖尿病肾病、糖尿病大血管病变上，而T2DM合并慢性并发症住院患者一般血糖更高、年龄更大，发生营养风险的风险也更高。研究表明，营养风险的发生可导致老年患者的不良临床结局，增加感染等并发症的发生率，延长住院时间，增加住院费用等，而给予营养支持干预则可以改善上述情况[11-13]。本研究结果也显示，有营养风险组患者的住院时间长于无营养风险组，住院费用高于无营养风险组，且住院时间、住院费用均与T2DM合并慢性并发症住院患者发生营养风险相关(均P<0.05)。因此，本研究采用NRS2002对T2DM合并慢性并发症住院患者进行营养风险筛查，为临床干预措施的制定与实施提供依据。

本研究结果显示，T2DM合并慢性并发症住院患者的营养风险发生率为25.04%，与国内的其他研究结果[7,14]相似，营养风险的发生可能与住院患者大多处于高血糖状态或急性发病期，消耗大、摄入不足等有关。本研究结果还显示，随着T2DM住院患者慢性合并症种类的增多，营养风险的发生率也逐渐增高，但差异无统计学意义(P>0.05)，该结果提示合并慢性并发症的数量可能与营养风险发生率无关，或可能是与本研究纳入的样本量不足有关，相关结果还有待进一步研究。

有研究显示，住院患者的营养不良发生率为32.7%[15]，而老年慢性病住院患者的营养不良发生率可达到52.3%[16]。本研究结果也显示，年龄是T2DM合并慢性并发症住院患者发生营养风险的危险因素(P<0.05)，这提示年龄与T2DM合并慢性并发症住院患者发生营养风险相关。此外，HbA1c也是T2DM合并慢性并发症住院患者发生营养风险的危险因素，体质指数和白蛋白是其保护因素(均P<0.05)。其原因可能是高HbA1c水平提示患者至少近2～3月内血糖控制不佳，而高血糖状态下胰岛素相对不足或胰岛素抵抗可导致葡萄糖利用率降低，机体糖供应不足，脂肪动员增加，加剧蛋白质分解，机体出现负氮平衡，从而增加营养风险的发生率。体质指数和白蛋白是临床常用的评价营养状况的指标，本研究中，虽然有营养风险组患者的体质指数和血清白蛋白水平均低于无营养风险组，但有营养风险组体质指数和白蛋白水平均在正常范围内，因此临床上如单纯依靠体质指数或血清白蛋白水平来判定患者是否存在营养风险，可能会漏筛一部分有营养风险的患者；同时，对于体质指数≥24 kg/m2的糖尿病患者也应该给予规范地指导，科学地控制体重。

综上所述，T2DM合并慢性并发症住院患者存在一定的营养风险，年龄和HbA1c水平是T2DM合并慢性并发症住院患者发生营养风险的危险因素，体质指数和血清白蛋白水平是保护因素。临床上应对高龄、高HbA1c水平，低体质指数水平、低血清白蛋白水平的患者进行营养风险筛查，以及时发现其可能存在的营养风险并给予营养支持治疗。