协同式早期运动干预在腹腔镜结直肠癌手术患者中的应用

王 科 杨丽娟 王天成

结直肠癌包括直肠癌和结肠癌，多由环境、饮食习惯、遗传等多因素共同所致[1]。腹腔镜结直肠癌手术是结直肠癌根治性治疗的主要方式，但术后由于长期卧床而导致的并发症较多。近年来，随着快速康复外科理念的推广应用，术后早期运动在较大程度上降低了患者生理及心理的创伤应激，促进了患者术后快速康复。但常规的术后早期运动仅仅是提早了运动干预的时间，早期运动干预并无具体的运动内容及运动目标，患者的运动干预无章可循，干预效果有限[2]。协同式早期运动干预是一种基于协同护理模式的早期运动干预，通过调动患者及其照顾者的主观能动性，在相同的临床护理资源下使照顾者最大程度的参与患者的运动干预。责任护士与照顾者共同参与的协同式早期运动干预或许能够更好的提高腹腔镜结直肠癌手术患者术后的运动干预效果，促进术后快速康复，为此本文进行了相关研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月-2021年5月于笔者所在医院进行腹腔镜结直肠癌手术的84例患者,纳入标准：(1)结肠镜病理学检查确诊的结直肠癌患者;(2)无远处转移，未合并其他肿瘤;(3)符合腹腔镜结直肠癌手术指征。排除标准：(1)合并运动、语言、认知等功能障碍;(2)既往有腹腔镜手术史。使用随机数字表法将其分为对照组和干预组，各42例。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。本研究已获得医学伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组术后采用常规运动干预，术后由责任护士指导患者进行踝泵运动、直腿抬高、膝关节屈伸、股四头肌等长收缩等床上运动，鼓励患者尽早下床活动，指导其进行床边坐位、靠床站立、独站、短距离步行等运动。监督患者每日运动的完成情况，并无具体运动项目及频率。干预组术后采用协同式早期运动干预。

1.2.1 成立干预小组

干预小组由护士长1名、护士4名、主管医生2名组成。小组成员共同交流、探讨制定术后早期运动方案，护士长负责运动干预的培训、质量把控、整体协调，护士负责运动干预的实施、干预反馈、资料收集。

1.2.2 运动干预目标

根据我院临床数据分析，腹腔镜结直肠癌手术患者术后住院时间平均为8.25 d，运动干预周期为患者术后回到病房当天至术后7 d。(1)术后当天。责任护士与患者照顾者共同协助患者完成肢体的主动及被动运动，运动肢体包括上下肢，每个关节运动5 min，共30 min，2次/d。(2)术后1 d。责任护士与患者照顾者共同协助患者进行床上卧位到坐位的体位变换，患者取坐位时进行拍背、咳嗽、排痰等训练，指导患者完成腹式缩唇呼吸(呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出)、吹气球(缓慢将泄气的气球吹至使其鼓起)等呼吸肌训练。(3)术后2 d。目标以下床活动、短距离步行为主，逐渐过渡到床旁站立、床-椅转移等下地活动，协助患者完成到洗手间的步行、走廊步行等，步行距离控制在200 m左右，5 min内完成，注意预防跌倒。(4)术后3 d。目标为下床活动1 h，下床活动前摇床适应5 min，床边坐位，双腿放松下垂，前后踢腿5 min，靠床站立5 min，活动类型包括原地踏步、步行、上下楼梯等。(5)术后4 d。维持以上运动，目标为下床活动2 h。(6)术后5～7 d。维持以上运动训练，适当增加运动频率及强度，注意劳逸结合，避免独自运动，运动时应有家属或护士陪护，运动期间注意观察患者的生命体征及疼痛情况，做好跌倒、管路脱落等不良事件预防。

表1 2组的一般资料比较

表2 2组术后恢复情况比较

表3 2组身体状况比较

1.2.3 协同式干预

干预前组织患者主要照顾者参与宣讲会，讲解协同式干预的目的、意义、实施方法，取得患者照顾者的配合。将术后运动干预目标计划单发放给照顾者，根据计划单顺序进行讲解。由责任护士负责运动干预的指导、记录，照顾者协助完成，并学习掌握协助运动干预方法和技巧，确保患者运动达标，并保护患者的安全。责任护士加强观察与巡视，指导纠正错误的运动方式，鼓励患者完成当日运动目标。

1.3 观察指标

(1)术后恢复情况。记录患者首次下床活动时间、术后排气时间、术后排便时间、住院时间。(2)身体状况。分别于术前、术后1 d、术后7 d使用多维度疲劳量表(multidimensional fatigue inventory-20,MFI-20)[3]、杜克活动状况指数(Duke activity status index,DASI)[4]进行评价，MFI-20评分包括心理、躯体、精神3个维度的疲劳，共20项，每项计1～5分，评分越高说明患者的身体疲劳程度越严重。DASI涉及个人照护、行走、做家务等12项活动，每项活动包括“是”“否”2个选项。其中“否”表示零分；“是”表示代谢消耗，即特定体力活动的能量消耗，使用代谢当量水平(METs)表示，12项活动的METs相加得到总分，范围为0～58.2 METs。(3)术后并发症发生情况。统计术后发生切口感染、肠梗阻、吻合口瘘的情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组术后恢复情况比较

2组住院时间比较，差异无统计学意义，干预组首次下床活动时间、术后排气时间、术后排便时间均早于对照组(表2)。

2.2 2组身体状况比较

术前、术后1 d，2组的MFI-20评分、DASI比较，差异无统计学意义；术后7 d干预组的MFI-20评分低于对照组，DASI高于对照组。见表3。

2.3 2组术后并发症发生情况比较

干预组术后并发症总发生率为14.28%(6/42),对照组为19.04%(8/42),2组比较，差异无统计学意义(χ2=0.343，P=0.558)，具体见表4。

表4 2组的术后并发症发生情况 (例)

3 讨论

结直肠癌为临床上常见的恶性肿瘤之一，发病率及病死率分别位于全部恶性肿瘤的第3、4位[5]。外科根治性治疗是结直肠癌的首选治疗方式，其中腹腔镜以较好的微创性和有效性而被广泛应用。但术后的并发症仍需重点关注，为降低术后并发症的发生率，尽早的下床活动降低卧床时间具有重要意义。相关研究[6]表示，对行腹腔镜下结直肠癌手术治疗者予以早期活动与护理共同干预，能加快其术后恢复，提高生活质量，使术后并发症发生率降低。但临床上腹腔镜结直肠癌手术患者的早期运动干预仍存在一定的困难，术后往往由于管道限制、伤口疼痛等各种因素的影响而耽误干预的实施，并且由于临床人力资源的不足，患者的运动干预往往缺乏具体的运动内容及运动目标，无章可循的运动方案会影响干预效果[7]。

协同式早期运动干预是一种基于协同护理理念的护理干预模式，协同护理理念是以Orem自我护理理论为框架，在现有的临床护理资源下通过最大限度的发挥患者及其家属的护理参与能力，护士作为临床教育者、支持者发挥协同作用[8-11]。腹腔镜结直肠癌手术患者的主要照顾者在患者术后恢复期间扮演重要角色，照顾者与患者的恢复情况具有直接的影响[12]。本研究中，干预组的首次下床活动时间、术后排气时间、术后排便时间均早于对照组，术后3 d干预组的MFI-20评分低于对照组，DASI高于对照组，说明协同式早期运动干预能够促进腹腔镜结直肠癌手术患者术后恢复，提高患者的身体活动状况，降低身体疲劳程度。分析原因：协同式早期运动干预相比常规灌输式、单向性指导的早期运动干预，更强调患者、照顾者、护理人员之间的协作，护理人员作为临床教育者、支持者、协调者发挥不同角色的综合作用，相互之间达成合作共赢的关系，发挥患者及其照顾者的主观能动性，提高患者运动的积极性和依从性，有利于临床运动干预计划实施。同时通过制定术后运动干预目标计划清单，使患者的运动干预循序渐进、有计划、有目标地开展，根据患者的耐受程度逐渐加强运动强度，运动干预内容、频率、强度均有具体的量化标准，使患者的运动耐受性得到提高，身体疲劳感降低，有利于运动干预的持续开展。同时家属的协同干预能够增加患者的安全感和归属感，提高康复信心，缓解心理不良情绪，形成积极向上的心态[13-14]。

综上所述，协同式早期运动干预能够促进腹腔镜结直肠癌手术患者术后恢复，改善身体状况，值得应用。本研究存在的不足：运动干预的耐量评估主要依靠患者的运动时间、运动达标情况、照顾者的报告，评估数据可能存在一定的偏差，进而影响运动量化的准确性。今后研究应对评估指标进行优化，提高评估的客观性、准确性，通过运动手环等设备来检测患者的运动情况，增加运动的类型及摄食，提高运动的趣味性。