儿童语言发育迟缓的影响因素及综合干预的疗效研究

陈寒昱，田莉莉，2，白云磊，张茂林

(1.南京特殊教育师范学院康复科学学院，江苏 南京 210038；2.南京市妇幼保健院儿童保健科，江苏 南京 210004；3.南京市儿童医院康复科，江苏 南京 210003)

语言是人类进行社会交往及思维活动最主要的工具，语言表达与理解能力是人际交往的核心能力。儿童语言发展发育落后于同龄儿相应语言水平的现象称为语言发育迟缓(language retardation，LR)[1]。幼儿早期语言发育迟缓不仅影响其语言理解和表达能力，还将影响日后阅读、沟通和社交关系，出现学习成绩落后、阅读困难、沟通问题及社交能力差等现象，影响其正常生活和学习。本研究旨在探索儿童语言发育迟缓的影响因素及综合干预方法，为该病的早期发现及综合干预提供理论支撑和临床依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年7月至2020年7月因语言问题就诊于南京市儿童医院康复科的1～4岁儿童120例，其中符合语言发育迟缓诊断标准[2]，即语言发育水平未达到同龄人相应水平的儿童60例为语迟组，将其分为干预组30例、对照组30例；余语言发育正常儿童60例作为正常组。所有入组儿童均排除听力障碍、自闭症、遗传代谢性疾病、神经系统疾病、脑瘫及构音障碍，且获得患儿家属的知情同意。

语迟组儿童年龄为1～4岁，平均(2.56±0.78)岁；正常组儿童年龄为1～4岁，平均(2.53±0.79)岁。语迟组与正常组儿童的年龄比较差异无统计学意义(t=0.192，P=0.848)。

1.2 方法

1.2.1 语言发育的评估

在S-S语言发育评估中，符号形式与指示内容和基础性过程操作性课题为反映儿童实际发育年龄的客观评估指标，以不同等级对应儿童理解能力的阶段。

在对干预组儿童训练前、后，由经验丰富的治疗师采用(S-S)语言发育迟缓检查(CRRC版)对儿童进行语言发育评估，该方法适用于1.0～6.5岁的儿童。其中，符号形式与指示内容发育水平语言阶段及其相应年龄分为阶段1、阶段2、阶段3-1(1岁～1岁5个月)、阶段3-2(1岁6个月～1岁11个月)、阶段4-1(2岁～2岁5个月)、阶段4-2(2岁6个月～3岁5个月)、阶段5-1(3岁6个月～4岁11个月)、阶段5-2(5岁～6岁5个月)；基础性过程操作性课题发育水平年龄阶段分为1岁～1岁5个月、1岁6个月～1岁11个月、1岁9个月～1岁11个月(根据本次临床观察加入镶嵌图形、积木、描画、投入小球等内容，并参考有关资料将年龄段延续性划分为“1岁6个月～1岁11个月”和“1岁9个月～1岁11个月”)、2岁～2岁5个月、3岁～3岁5个月、3岁6个月～4岁11个月、5岁以上[2-3]。

1.2.2 资料的收集

采用自编问卷，由儿童家长现场据实填写。问卷主要采集儿童性别、孕期和分娩期情况、分娩方式、出生孕周、出生体重、出生危险因素、早期母婴分离、父母生育年龄、喂养方式、父母受教育程度、儿童主要带养人、带养人和儿童每天互动时间、儿童每天接触电子产品时间(包括手机、电视等)、带养人回家后使用电子产品时间、是否有语言发育迟缓近亲属及儿童饮食行为等信息。本次现场填写调查问卷120份，收回有效问卷120份，有效率为100%。

1.2.3 训练方法

干预组采用综合训练方法，主要为综合语言训练和家庭语言康复指导。综合语言训练包括一对一语言训练、认知训练、社会交往训练。训练的主要内容：根据S-S语言发育评估结果及儿童自身的实际能力确定训练内容，既包括训练精细动作和注意力的串珠游戏，也包括规则的树立，以及配对、选择、分类、听指令、发音训练等认知语言社交训练，还有不同类别的名词、动词、社会场景、排列顺序等卡片的理解训练，每天30min。家庭语言康复指导为家长改善家庭语言环境并对儿童进行注意力和语言认知训练，训练的主要内容：与儿童进行游戏互动的技巧(如跟随儿童的引导、顾全儿童的喜好进行游戏)、示范优质的语言(描述儿童正在做或翻译儿童的声音、动作、手势)、激发儿童的沟通动机并恰当回应(如不太周到的照顾、故意犯错等，激发儿童主动与人沟通)。对照组仅给予家庭语言康复指导，训练的主要内容同干预组。干预组与对照组的训练周期均为2个月，之后再次对儿童的语言能力进行评估。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 儿童语言发育迟缓影响因素的单因素分析

孕期感染史、出生缺氧史、出生其他高危因素、居住区域、出生孕周、喂养方式、父母受教育程度、儿童主要带养人、带养人和儿童每天互动时间、儿童每天接触电子产品时间、儿童饮食行为均与儿童语言发育迟缓有关联(P<0.05)，而儿童的性别、年龄、出生体重、出生抽搐史、出生黄疸史，以及父母生育年龄、孕期高血压史、妊娠期糖尿病史、分娩方式、带养人回家后使用电子产品时间、是否有语言发育迟缓近亲属及家庭经济情况均与儿童语言发育迟缓无关联(P>0.05)；与正常组相比，语迟组的孕期感染史、出生孕周、出生缺氧史及出生其他高危因素分布相对较多，父母受教育程度相对低、非城镇居住、儿童主要带养人为祖辈、带养人和儿童每天互动时间少、儿童每天接触电子产品时间相对更长、非母乳喂养及饮食偏嗜儿童更易出现语言发育迟缓，见表1。

表1 儿童语言发育迟缓影响因素的单因素分析[n(%)]Table 1 Univariate analysis of influencing factors of language retardation in children[n(%)]

因素正常组(n=60)语迟组(n=60)χ2P出生黄疸史有46(76.67)43(71.67)0.3910.532无14(23.33)17(28.33)出生其他高危因素有12(20.00)33(55.00)15.680<0.001无48(80.00)27(45.00)父/母生育年龄(岁)20～247(11.67)/9(15.00)11(18.33)/12(20.00)3.622/4.7540.305/0.19125～2922(36.67)/27(45.00)28(46.67)/35(58.33)30～3424(40.00)/16(26.66)17(28.33)/9(15%)≥357(11.67)/8(13.33)4(6.67)/4(6.67)居住区域城镇44(73.33)24(40.00)13.575<0.001非城镇16(26.67)36(60.00)出生孕周(周)<378(13.33)26(43.33)13.297<0.00137～4252(86.67)34(56.67)出生体重(kg)<2.59(15.00)20(33.33)5.5130.0642.5～4.045(75.00)35(58.33)>4.06(10.00)5(8.33)喂养方式母乳38(63.33)25(41.67)5.6470.017非母乳22(36.67)35(58.33)父/母受教育程度初中2(3.33)/1(1.67)6(10.00)/8(13.33)9.130/16.6110.010/<0.001高中5(8.33)/4(6.67)15(25.00)/16(26.67)≥大学53(88.33)/55(91.67)39(65.00)/36(60.00)儿童主要带养人父母46(76.67)26(43.33)13.889<0.001祖辈14(23.33)34(56.67)带养人和儿童每天互动时间(h)1～26(10.00)19(31.67)11.8470.003>2～414(23.33)18(30.00)>440(66.67)23(38.33)儿童每天接触电子产品时间(h)<0.511(18.33)11(18.33)20.245<0.0010.5～1.032(53.33)11(18.33)>1.0～210(16.67)14(23.33)>27(11.67)24(40.00)带养人回家后使用电子产品时间(h)<121(35.00)16(26.66)0.9780.6131～222(36.67)25(41.67)>217(28.33)19(31.67)是否有语言发育迟缓近亲属是5(8.33)11(18.33)2.5960.107否55(91.67)49(81.67)儿童饮食行为正常饮食25(41.67)14(23.33)4.5960.032饮食偏嗜35(58.33)46(76.67)家庭经济情况很好11(18.33)10(16.67)0.9400.816较好17(28.33)19(31.67)一般19(31.67)15(25.00)困难13(21.67)16(26.66)

2.2 儿童语言发育迟缓的Logistic回归分析

将有无儿童语言发育迟缓作为因变量(有=1，无=0)，以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示：儿童每天接触电子产品时间≤1h、居住区域为城镇、儿童主要带养人为父母、饮食正常均为儿童语言发育迟缓的保护因素(P<0.05)，而母亲受教育程度低于高中、带养人和儿童每天互动时间≤2h、出生有其他高危因素、出生孕周<37周、有孕期感染史均为儿童语言发育迟缓的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 儿童语言发育迟缓影响因素的Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis of the factors affecting language development delay in children

2.3 干预组与对照组在干预前后S-S语言发育评估情况

在干预前，干预组与对照组S-S语言发育评估的符号形式与指示内容和基础性过程操作性课题儿童年龄阶段分布比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而在干预后，干预组与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 干预组与对照组在干预前后语言发育评估的比较[n(%)]Table 3 Comparison of language development assessment between intervention group and control group before and after intervention[n(%)]

2.4 干预组与对照组在训练后评估效果的对比

在训练2个月后，由专业人员用S-S语言发育评估法再次评估儿童语言发育情况，干预组与对照组的符号形式与指示内容、基础性过程操作性课题的儿童语言发育水平提升等级数比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且干预组均优于对照组，反映了综合训练的有效性，见表4。

表4 干预组与对照组儿童语言发育训练评估效果的比较Table 4 Comparison of language development assessment between intervention group and control group

3 讨论

语言发育迟缓严重影响儿童的社会适应、注意力、学习，是最终成为各种情绪和行为障碍的高危人群，早期关注语言发育迟缓的影响因素、探索有效干预措施十分必要。

3.1 儿童语言发育迟缓的影响因素分析

本研究针对语言发育迟缓相关的环境及生物因素开展的单因素及Logistic回归分析结果显示，家庭养育环境、亲子互动、出生及孕期危险因素等是影响语言发育迟缓的重要因素，其中语言发育迟缓的保护因素为家庭养育中儿童每天接触电子产品时间≤1h、居住区域为城镇、主要带养人为父母、饮食正常；危险因素为母亲受教育程度低于高中、带养人与儿童每天互动时间≥2h、出生有其他高危因素、出生孕周<37周、有孕期感染史。

家庭养育环境中长期电子屏幕暴露、接受电子产品的单向输出，易减少儿童人际交流、情感互动，不利于语言、神经发育；较多运用与儿童年龄和发展不相符合的音舞类和滚动类玩具，相对忽视幼儿早期对外界探索的多样性需求与情感交流，使幼儿缺乏早期发展所必需的多元化刺激、社会情感能力的发育滞后；早期母婴分离、带养人的学历、社会地位及语言表达能力水平受限、亲子互动缺乏、两种以上复杂家庭语言环境易影响儿童语言及认知的发展；宫内高危因素、出生危险因素、早产及孕期高危因素易导致各系统发育不成熟、颅脑发育不完善，进而易发生语言发育迟缓，甚至造成脑损伤[4-9]。

因此，除预防性的早期生物环境监测外，儿童语言发育迟缓的家庭养育环境需注意以下几点：①带养人应使儿童减少非必要的电子产品接触及使用，以可促进儿童认知及智能发展的拼图和积木等玩具、趣味性强的卡片等代替，将儿童的注意力由电子产品转向与人际互动和交流，促进其社会交往能力和理解表达能力等的发育；②带领儿童参加户外活动，尽可能地帮助儿童寻找年龄相仿的固定玩伴，以增加儿童对外部世界探索的兴趣；③积极地与儿童进行互动，以更丰富的语言交流帮助儿童树立规则、做力所能及的事，并适当制造困难以促进儿童的表达，丰富儿童的词汇量、提升逻辑思维与语言组织能力；④以均衡充足的营养保障神经系统发育的物质基础，喂养过程中应及时添加辅食、多食用可锻炼咀嚼能力的食物，如牛肉等，以提高咀嚼功能，促进与语言有关的口舌部小肌肉的发育。

3.2 儿童语言发育迟缓的综合干预疗效分析

本研究中，经覆盖语言训练、认知训练、社会交往训练及家庭训练指导的综合干预后，儿童除语言理解与表达能力有所提升外，社会交往能力、专注力、沟通能力等均有明显改善。

语言训练是最直接针对儿童语言发育落后症状进行的训练，主要通过手势符号训练、语言词汇学习、不同句式表达训练、互动式绘本阅读、创造良好的语言交流环境等干预手段，帮助患儿建立语言体系。在训练过程中，突出语言前技能训练，提升儿童的专注力、游戏能力及环境理解能力，进而提高其主动性，建立共同注意力、加强物件概念，提高认知能力和语言理解能力，加强儿童以目光结合手势及动作表达能力的训练，增强其与人沟通的动机及强化良好的沟通行为。语言理解与表达的训练聚焦于儿童的语义、语法、语用能力，以各种情境下的游戏活动为载体，使儿童学于情景的同时也能用于情景，最终达到有效沟通的目的，为患儿提高口语表达，为过渡进入下一个语言发展阶段奠定基础[10]。

认知训练以帮助儿童建立物件、因果关系、颜色、形状、数学等概念为主，而语言是一种符号系统[11]，概念的建立有助于儿童理解语言符号，比如，实物“碗”和“碗”这个字符之间的联系，以此促进语言能力的发展。儿童在探索性游戏中建立物的概念、因果关系概念等认知能力是语言理解及语言表达的先决条件。社会交往能力训练包括：遵从指令、等待、轮流、分享、回应等。有语言发育问题的儿童常在与同伴交往、遵守课堂规则等方面存在困难[12]，而儿童的交往能力在学校教育中占主要地位，因此早期针对性的康复训练对儿童日后能够较好地融入学校生活、遵守规则等起重要作用。可依托系列绘本对其进行训练，同时结合绘本相关的延伸游戏将训练内容与现实生活相联系，以引导儿童将脱离现实的绘本内容与现实情景相结合，促使儿童将绘本中习得的技能运用于日常生活活动，并在各种社会情境中不断泛化。

家长是最熟悉儿童并陪伴儿童时间最长的人，除治疗师对儿童进行的训练外，正确利用家庭康复训练的时间非常重要，可达事半功倍的效果。家庭康复训练指导的目的是优化家长与儿童互动时的技巧，示范适合儿童能力的优质语言及创造沟通环境，以激发儿童的沟通动机并恰当回应，是能够更有效地输入、儿童愿意主动输出的必要条件，也是将儿童课堂学习的技能真正用于日常生活活动的重要环节。

本研究所采用的综合干预不仅考虑到儿童本身的语言理解、表达能力发展，按照语言发展发育的顺序进行干预训练，还关注到儿童的沟通、认知及社会交往能力等各方面，大大减少了儿童日后可能会遇到的语言发育、社交沟通等相关问题。

综上所述，儿童语言发育迟缓与宫内生长发育、围产期有无高危因素、主要带养人、儿童饮食习惯、交流互动不同的育儿方式、视屏时间长短等密切相关，综合干预训练对于儿童语言发育迟缓有效。本研究提示在临床应提倡优生优育、预防孕期高危因素、预防早产及出生危险因素，正确引导儿童家长积极营造良好的语言互动环境，帮助儿童纠正不良饮食习惯，积极采取措施预防或早期干预语言发育迟缓。对于语言发育迟缓的儿童，相比家庭语言指导，综合干预训练疗效更佳。