运动是一剂良药——《国际老年人运动建议(ICFSR)：专家共识指南》要点解读

叶莹 韩辉武 周秋红 李君

衰老是普遍存在、不可避免的。衰老与久坐的生活方式、肌肉功能及心肺功能的下降有关，肌肉和有氧能力的变化随年龄的增长而显著减弱。结构化运动和整体的身体活动(PA)在延缓衰老和预防许多慢性疾病中发挥着重要的作用。本文对《国际老年人运动建议(ICFSR)：专家共识指南》[1]进行要点解读，重点通过对运动干预在减轻衰老生理变化、疾病预防和(或)改善患有慢性疾病和残疾的老年人治疗有效性等方面的总结，为老年人使用PA/运动来促进健康、疾病预防和治疗提供理论基础，为随机对照试验中运动处方的具体方式和剂量提供依据。

1 PA/运动影响的两面性

在本共识中，PA是由骨骼肌产生的任何显著增加能量消耗的活动，PA的强度和持续时间可以有很大的差异；运动是PA的一个子类别，是计划的、结构化的和重复的，是有或没有明确意图来改善或维持一个或多个身体健康的组成部分(即有氧能力、肌肉力量和耐力、平衡、协调和灵活性)的身体活动。PA/运动可以预防或改善生活方式相关的疾病，如心脏代谢疾病、肥胖和脑血管疾病等，也可以与其他生活方式因素如饮食一起作为预防措施。

2 全球健康PA/运动建议

WHO“全球健康体育活动建议”规定，≥65岁的老年人每周应进行150 min的中等强度或75 min的高强度有氧运动，和≥2 d的肌肉强化活动(即力量/抗阻训练)。美国卫生与公众服务部(HHS)表明，包括平衡训练以及肌肉强化(每周至少2 d)的多成分运动训练，联合每周进行≥3次至少中等强度的有氧运动，每次持续30～45 min，每个疗程至少进行3～5个月似乎能最有效增加衰弱老年人的机体功能。《中国人群身体活动指南(2021)》中指出[2]，推荐≥65岁老年人保持日常身体活动，增加活动量，每周进行150～300 min中等强度或75～150 min高强度有氧活动及每周至少进行2 d肌肉力量练习。与成年人相比，还强调了要坚持平衡能力、灵活性和柔韧性练习；但是如果身体不允许每周进行150 min中等强度身体活动，应尽可能地增加各种力所能及的PA。

然而，根据目前的PA指南要求，人群运动达标率较低。因此，在改进老年人群的PA水平时，还应考虑社会和环境方面的因素，加强对运动的社会和环境支持，对提高老年人的PA水平是至关重要的。

3 老年人的运动建议

3.1 通过习惯性参加PA/运动来保持老年人的运动能力 习惯性地参与PA/运动可以显著延缓大多数由衰老导致的运动能力下降，其主要原因是心血管和肌肉骨骼对慢性有氧运动的适应可使身体能够维持较高的最大工作负荷，同时只出现较低的心肺反应(心率、血压和呼吸困难)和整体肌肉骨骼疲劳。中国PA指南同样推荐人群应减少静态行为，每天保持身体活跃状态[2]。鼓励老年人保持习惯性参加PA/运动，进行模仿日常活动的练习，其重要性在于训练、巩固和强化衰弱老年人的生活自理能力，减轻自理依赖，避免进一步出现失能[3]。

从单一的、习惯性的运动方式开始，让久坐的老年人在添加其他运动成分之前逐渐适应新的运动习惯。开始运动时可选择每天进行5～10 min的有氧运动加上1～2项简单的力量训练[4]。为了使老年人保持规律的运动，可以按照老年人的兴趣爱好，与他们共同制订运动方案，以提高依从性。

3.2 基于运动处方来指引老年人进行PA/运动 多项研究证据表明，运动训练在管理大多数主要的非传染性慢性疾病和相关的共病方面是有效的，如认知障碍、衰弱、骨骼肌减少症、跌倒和活动障碍等。因此，医疗保健专业人员应在老年人接诊和保健中常规评估和筛选其PA/运动情况，针对性给予运动处方来指导老年人。支持对所有医生，包括老年专科的医生，进行关于健康相关生活质量运动处方的基础培训，掌握老年人最佳老龄化和维持功能能力的运动建议。

但我国暂未形成最佳老年运动处方，对老年人运动锻炼指导仍缺乏具体、可实施的统一、标准的规范。一些证据总结的参考来源主要为国外指南及文献，不能完全照搬，在我国应用时需要充分考虑临床实际情况，结合病人的条件和个人想法，充分考虑每条证据在我国环境下的可行性及适用性，以切实改善老年人的功能状态[5-6]。

3.3 步态训练推荐 步态能力是老年人生存的一个强有力的预测因子，老年人应优先考虑对其维持。有氧运动，如改变速度和方向的行走，跑步机行走，登台阶和爬楼梯等，是实现有氧健身适应、改善步态和行动的方式。对于那些有严重关节炎或平衡障碍的病人，可选择水上运动、坐式踏步机或卧式自行车等训练。一般来说，如个体不能独立支撑他们的体质量，则应从抗阻力(力量和能量)和平衡训练开始，然后再开始行走和其他形式的负重有氧训练。

步行阶梯训练是一种利用台阶进行训练的方法，能对病人下肢肌肉进行更好地塑造。在增加病人关节灵活性的同时，锻炼相关肌肉力量，以充分调动下肢肌力保持身体平衡，加强步态稳定性，能够很好地提高老年人步态调控能力[7]。简易步态训练如5 m步行训练法[8]安全易行，能有效提高老年帕金森病人的步行能力及平衡功能，预防跌倒发生[9]。反重力跑台训练系统是减重步行训练系统的一种，其安全性高，借助反重力跑台的训练有助于老年脑卒中偏瘫病人恢复平衡功能，改善步态[10]。

在训练的前几周，训练部分的持续时间可以从5～10 min(或更少)开始，并逐步发展到20～30 min。这种运动成分的强度通常与心率成正比，随着健康和信心的提高，强度可以从中等增加到剧烈。如病人由于心律失常、药物或功能起搏器，不能采用心率作为其运动强度的测量指标，建议临床医生用感知运动量表代替。如认知障碍不能主观感知运动量时，建议采用观察者评估其感知运动量(呼吸频率、说话能力、出汗或面部表情等)来代替。

3.4 抗阻训练推荐 为了最大限度地适应肌肉骨骼系统和提高时间效率，建议每周进行2～3次抗阻训练，从1～2组开始，再发展到2～3组，重复8～12次。阻力练习应针对上半身和下半身参与功能和活动能力的主要肌肉群。常规包括多关节运动(腿部按压、胸部按压)和单个肌肉群(三头肌、膝关节伸肌、髋关节外展肌)，整个处方包括6～10个练习，常规可进一步分解为3～4个练习。建议在涉及相同肌肉群的疗程之间至少休息1 d，以便肌肉有时间恢复。抗阻运动的主要机制是较高强度训练会缩短肌肉蛋白质的合成时间，有效改善肌纤维的收缩性能[11]。因此，抗阻运动是老年肌少症病人首选的运动方式[6]。相较于低强度运动，中高强度运动对肌肉的影响更为显著。研究发现，每周3次，每次10 min，坚持4个月的高强度间歇抗阻训练运动可改善老年人的肌肉强度[12]。为了优化衰弱病人的功能，抗阻训练计划还应包括直接模拟日常活动的运动，如坐立运动或迈起踏步运动等。

3.5 力量训练推荐 力量训练是一种特殊类型的肌肉训练，是抗阻训练的一个子类，提高肌肉力量(力量的产生和速度)是其训练的目标。力量训练与高阻力力量训练的主要区别在于，前者是指克服阻力的能力(包括高力量)，而后者是指在最短的时间内克服阻力的能力。保持肌肉力量输出对于抵消与年龄相关的功能下降至关重要，肌肉力量的不足与老年男性的残疾有关，女性也是如此。对肌肉力量和爆发力的训练也与提高功能和减少老年人群跌倒的发生率有关。在可能的情况下，应对患有骨骼肌减少症、衰弱和其他并存病的老年人进行肌肉力量训练。

肌肉力量的最佳训练方案包括短而快的向心(缩短)阶段和长而慢的偏心(延长)阶段，主要集中于下肢。上肢在负载30%～45%和下肢伸肌峰值力容量在60%～70%一次最大重复次数(1 RM)时功率最大。在剂量反应研究中，使用轻度(20%)、中等(50%)或重度(80%)阻力时，峰值肌肉力量的改善类似。训练强度、肌力和有利于高强度训练的耐力变化之间存在剂量-反应关系。因此，在抗阻训练中，使用重负荷可能是同时提高老年人肌肉力量、质量和耐力的可行策略。在开始抗阻训练之前，临床医生应常规筛查病人是否有肩袖和半月板撕裂等情况，骨关节炎病人尤其容易发生这些类型的损伤，这可能是老年人进行力量训练的一个重大障碍。

3.6 有氧训练推荐 衰老与心肺能力的下降有关，而这主要与最大搏出量和心率减少引起的最大心输出量减少以及氧动静脉差的变化有关。有氧训练可以通过诱导中枢和外周适应来提高最大摄氧量(VO2max)，并提高骨骼肌通过氧化代谢产生能量的能力。在衰老过程中，增加心肺健康的能力非常重要。因此，有氧能力是身体健康的一个重要组成部分，有氧训练是健康和衰弱老年人日常运动的一部分。

然而，面对神经肌肉能力的显著下降，患有严重功能下降的老年人可能无法进行足够的有氧训练来获得益处。老年受试者的能量和力量水平与心肺能力呈正相关，肌肉质量的损失可以解释大约50%有氧能力峰值的下降。此外，渐进式有氧训练可以增加肌肉功能丧失老年人8%～24%的有氧能力，基于这些证据，对衰弱老年人的有氧干预有时会将耐力训练纳入多成分运动计划中。因此，在开始有氧运动之前，可能有必要加强神经肌肉系统功能，改善平衡性，以达到充分的心血管适应。

老年人的有氧运动可能包括改变速度和方向的步行、跑步机步行、登台阶、爬楼梯和固定式自行车、舞蹈或水上运动等。模式的选择应依据个人偏好、可及性、认知和身体共病，以及特定的肌肉骨骼问题等而定。步行是许多人的理想活动方式，但对于严重的平衡障碍、周围神经病变、神经肌肉疾病、直立性低血压或下肢关节炎病人，卧式自行车或水中有氧运动是更好的选择。有研究推荐老年肌少症病人每天至少进行30 min的中等强度有氧运动，每周5 d；或每周至少3 d进行 20 min的高强度有氧活动；或两者相结合[13]。有氧运动也可以借助仪器进行，帕维尔有氧训练是来源于日本的利用物联网技术开发的一组低强度、有节律的有氧训练器械，其目标为使废用的肌肉再次活化，恢复肌肉的功能，提升日常生活活动能力。对存在跌倒风险的高龄老年人采用帕维尔进行低强度有氧训练可以提高病人的步行速度，降低跌倒风险[14]。

3.7 平衡训练推荐 由于疾病状况，许多老年人需要平衡训练，才能充分进行有氧运动/步态再训练。在平衡训练过程中，一个潜在的挑战是意外摔倒的可能性。因此，一种常规的方法是练习从基础性的姿势或动作开始(如单腿站立，没有手支撑)，待基础动作被掌握后，可进入下一个较困难的姿势或动作，如闭上眼睛等。这与渐进抗阻训练的原理相似：一旦感知到的负荷和用力尺度不再难以提升时，难度就可以增加，以确保持续的、最佳的适应过程。即使是衰弱的个体，正确地应用平衡练习，平衡表现也会得到提升。

太极拳是我国民间体育健身的重要项目之一。相比较其他的运动，太极拳具有刚柔并济、动静结合、内外协调的特点，动作柔和、缓慢，非常适合老年人健身锻炼。太极拳的动作中有专门针对平衡能力的练习部分，老年人能够通过这些动作充分锻炼自身的平衡能力，对身体柔韧度和灵活性也能够起到极大的锻炼作用；太极拳运动还能调节呼吸、舒缓心情，让心灵达到静态的平衡[15]。

3.8 多成分训练推荐 多成分训练计划(通常包括力量、抗阻、步态、平衡和功能训练计划的各种组合)应包括逐渐增加单个练习的量、强度和复杂性。这种运动训练方式也可以被应用于最脆弱的人群，包括急症、住院的老年病人或养老机构的老年人。对患有认知障碍的老年人的研究表明，多成分运动干预结合认知训练、营养策略和社会支持具有可行性和有效性。多成分运动干预措施包括抗阻训练、步态训练和平衡运动等，可以用来预防老年人和衰弱前期病人衰弱的发生。衰弱前期和衰弱老年人多组分运动干预的最佳频率为每周2次或3次，应鼓励衰弱前期和衰弱老年人将运动频率提高到每周至少3次，每次30～45 min，持续时间≥5个月[16]。

联合运动训练方式(传统联合器械辅助平衡功能训练+全身振动训练)是改善中国人群糖尿病周围神经病变病人平衡功能的最优训练方式[17]。持续3个月的综合训练(46 min/节：4.5 min热身+6.5 min有氧训练+6 min穴位拍打+15 min弹力抗阻训练+14 min柔韧性训练)能逆转中国老年人的衰弱前期，其机制可能与运动训练使健康指标和身体成分显著改善有关[18]。

4 PA/运动对骨骼健康、脂肪组织、肌肉质量及力量的作用

在过去的几年中，越来越多的研究证据证明了PA/运动对骨骼健康、增加肌肉质量和力量及减少脂肪组织的益处(表1)。通过运动可维持或增加肌肉的质量和力量，与脂肪和骨骼的变化相比，只有通过渐进的抗阻训练或额外的能量和蛋白质消耗才能使肌肉质量得到很大程度的增加。适当的3～6个月的渐进式抗阻训练计划可以增加平均40%～150%的肌肉力量，这取决于个人的特点和计划的强度，并使全身肌肉质量增加1～3 kg或肌肉纤维面积增加10%～30%。高强度抗阻训练也比低强度训练更有益，可以同时最大限度地提高肌肉和骨量以及力量，并治疗步态障碍、功能障碍和残疾。

表1 针对老年人的最佳身体组成的运动建议

5 PA/运动在疾病一、二、三级预防中的作用

PA/运动是心血管疾病、糖尿病和肥胖的预防和治疗策略，同时可改善肌肉功能、心理健康、生活质量及降低死亡率。当无法进行药物治疗时，平衡和抗阻训练的结合是减少跌倒最有效的干预措施，抗阻训练还是肌少症的核心治疗方法。目前还没有有效的药物治疗方法来减缓衰老相关的衰弱、残疾、认知减退等，而循证指南建议使用运动处方来治疗这些疾病。运动处方的实际效用有四方面：(1)预防部分疾病的发生；(2)作为有效医疗/外科干预的辅助手段；(3)作为危险治疗的替代方案；(4)成为目前没有其他有效治疗方法疾病管理的主流。PA/有组织的运动可以减轻由突发疾病引起的共病、残疾和过早死亡等负担，并有利于一、二和三级疾病预防，预防某些疾病(如继发性心血管事件、糖尿病和骨质疏松性骨折等)的发生。推荐在老年护理机构或已确诊的痴呆病人队列中，采用全面治疗跌倒、衰弱、肌少症、营养不良、抑郁、骨质疏松症或心脏代谢性疾病的循证运动模式。具体运动处方的注意事项和推荐运动方式见表2。

表2 老年综合征运动处方推荐

6 PA/运动的个体间变异性和剂量-反应的异质性

异质性并不是药物治疗所特有的，就像随着年龄增长而发生的生理上的显著异质性一样，对运动的反应也存在个体差异。老年人对运动反应的差异性及影响因素，特别是在患有慢性疾病的老年人群体中，我们了解得更少。一些改进后的运动方式或剂量(温和的健美操、慢步步行)对身体健康几乎没有明显的影响，但可能在其他领域产生好处。最近的研究表明，老年住院病人(平均年龄87岁)在住院期间对体育运动的反应比常规护理表现出更高的个体间变异性。有监督的体育运动干预降低了急性住院老年人住院相关残疾的患病率，那些对常规护理和运动计划出现不良反应者在出院后的1年死亡率更高。

尽管存在上述异质性，但我们还应该考虑到，在大多数临床结果中，运动强度和个体之间存在明确的剂量-反应关系。因此，在治疗老年人时，有必要推荐基于证据的运动剂量。如果一个老年人在PA/运动项目中没有变得更强，那么它有可能违反了规定的原则，而不是他们是对PA/运动的“无反应者”。因此，需要进一步的研究来评估反应异质性是否在不同人群亚型之间存在差异。

7 小结

指南明确，PA/结构化运动处方应基于预期结果(如一级预防、健康或功能状态的改善或疾病治疗)，像任何其他医疗治疗方案一样个体化和常规化。制定运动处方不仅必须要考虑运动量和强度的剂量-反应关系，而且要考虑实现某些结果所必需的特定方式。

本研究通过对《国际老年人运动建议(ICFSR)：专家共识指南》进行要点解读，为今后在中国老年人群中开展PA/运动来促进健康、疾病预防和治疗干预提供了循证依据，也为随机对照试验中运动处方研究的具体方式和剂量提供了参考。