不同麻醉方式对妊娠期高血压疾病剖宫产患者下肢灌注的影响*

雷鸿华 赵立明 梁清有 陈丽艳 钟群飞

妊娠期高血压疾病（hypertension disorders of pregnancy，HDP）是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率为5%～12%[1]，子痫前期-子痫的基本病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤，引起末梢循环氧合血液灌注不足，大量液体渗透到血管外，出现高血压、凹陷性水肿、蛋白尿等症状[2-3]。妊娠期高血压疾病患者剖宫产时，可选择椎管内麻醉和全身麻醉。椎管内麻醉能阻断交感神经节前纤维，使小动脉扩张，周围血管阻力下降，使血压下降[4-5]，当阻滞平面达T4～T10节段的交感神经，能有效地抑制交感肾上腺素反应，阻断儿茶酚胺、肾素、精氨酸加压素的释放，缓解肾血管阻力，进而维持肾血流量和肾小球滤过率[6-7]。全身麻醉主要通过影响交感神经和改变血管平滑肌的敏感性，使血压下降，对精神紧张性高血压效果明显。因此，本研究主要以妊娠期高血压疾病剖宫产患者为研究对象，探讨腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉对妊娠期高血压疾病剖宫产患者下肢灌注的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年1 月-2021 年12 月韶关市妇幼保健院收治的61 例妊娠期高血压疾病剖宫产患者。纳入标准：（1）符合妊娠期高血压疾病诊断标准[8-9]，且患者均拟行剖宫产术；（2）ASA 分级为Ⅱ、Ⅲ级，患者伴有下肢凹陷性水肿；（3）年龄20～40 岁，术前血压大于140/90 mmHg 小于180/120 mmHg，尿蛋白阴性或+、++。排除标准：（1）血小板计数＜80×109/L；（2）肝功能损害（谷丙转氨酶等血清转氨酶水平为正常值2 倍以上）；（3）肾功能损害（血肌酐水平大于1.1 mg/dL 或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2 倍以上）；（4）肺水肿、新发生的中枢神经异常或视觉障碍；（5）合并完全性前置胎盘；（6）椎管内麻醉禁忌、麻醉药物过敏。按自愿选择原则分成椎管内麻醉组（43 例）和全身麻醉组（18 例），再在椎管内麻醉组产妇中按投掷硬币法分成硬膜外麻醉组（20 例）和腰硬联合麻醉组（23 例）。术前完善各项实验室检查，本研究经医院伦理委员会批准，签署麻醉同意书。

1.2 方法 三组产妇入室后均建立外周静脉维持输液，5 L/min 面罩吸氧，麻醉前连接PHILIPSMP5 监测仪监测心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2），准备好剖宫产所需的仪器与药物。硬膜外麻醉组选择L2～3行硬膜外穿刺头端置管3 cm，给予2%利多卡因（生产厂家：西安迪赛生物药业有限责任公司，批准文号：国药准字H61020713，规格：20 mL∶400 mg）3 mL 试验量，测定无腰麻征后，根据麻醉平面可酌情追加10～15 mL 浓度为0.75%罗哌卡因（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20133178，规格：10 mL∶100 mg）硬膜外腔给药，调节麻醉平面到达T6。腰硬联合麻醉组选择L3～4穿刺，待穿刺成功后常规给予浓度为0.5%罗哌卡因2.8 mL 腰麻用药，硬膜外头端置管3 cm，调节麻醉平面到达T6。全身麻醉组以丙泊酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20163406，规格：10 mL∶200 mg）2 mg/kg、罗库溴铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20093186，规格：5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg、瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg）1 μg/kg，缓慢静注麻醉诱导，常规置入喉罩，术中以丙泊酚5～10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～1 μg/（kg·min）维持麻醉。待上述麻醉生效后常规行剖宫产手术。

1.3 观察指标（1）比较三组下肢灌注指标。三组于麻醉前、手术切皮前、婴儿娩出后即刻及术毕离室前常规采用西门子SC2000 超声检测仪测定患者足背动脉血管内径（D，内外踝关节连线中点4～5 cm部位）、足背动脉峰值流速[10-11]。（2）比较三组小腿围。三组于麻醉前、术后24、48 h 以软尺测量小腿围[12]。（3）比较三组肾功能指标。三组术前、术后24 h 采用全自动生化分析仪测定患者血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）和血尿酸（UA）水平[13]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，多组比较采用方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组一般资料比较（）

表1 三组一般资料比较（）

2.2 三组超声指标及下肢灌注指数比较 麻醉前，三组足背动脉峰值流速比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。麻醉前、手术切皮前、婴儿娩出后即刻及术毕离室前，三组D 比较，差异均无统计意义（P＞0.05）。手术切皮前、婴儿娩出后即刻及术毕离室前，三组足背动脉峰值流速均高于麻醉前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。手术切皮前、婴儿娩出后即刻及术毕离室前，腰硬联合麻醉组的足背动脉峰值流速均高于硬膜外麻醉组和全身麻醉组，且硬膜外麻醉组均高于全身麻醉组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组下肢灌注指标比较（）

表2 三组下肢灌注指标比较（）

表2（续）

2.3 三组小腿围比较 麻醉前和术后24 h，三组小腿围比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后48 h，腰硬联合麻醉组和硬膜外麻醉组小腿围均低于全身麻醉组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组小腿围比较[cm，（）]

表3 三组小腿围比较[cm，（）]

*与全身麻醉组比较，P＜0.05。

2.4 三组肾功能指标比较 麻醉前和术后24 h，三组Cr、BUN、UA 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 三组肾功能指标比较（）

表4 三组肾功能指标比较（）

3 讨论

妊娠期高血压疾病是指妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、妊娠合并慢性高血压及慢性高血压并发子痫前期等[14]。患者临床多表现为血压升高、蛋白尿、水肿、全身多脏器损害等，严重者可引起抽搐及昏迷等，影响母婴健康。剖宫产是妊娠期高血压疾病患者常用的分娩方式，能保证胎儿顺利娩出，患者剖宫产过程中选择何种麻醉方法缺乏统一的标准[15-16]。目前椎管内麻醉和全身麻醉方式均能使多数患者从中受益，且椎管内麻醉尤其腰硬联合麻醉在改善下肢血运及促进下肢水肿消退方面作用更明显[17-18]。

椎管内麻醉是妊娠期高血压疾病剖宫产患者常用的麻醉方法，能阻断交感神经前纤维，使小动脉扩张，改善下肢血运，腰硬联合麻醉后，外周血管灌注改变[19-20]。本研究中，手术切皮前、婴儿娩出后即刻及术毕离室前，三组足背动脉峰值流速均高于麻醉前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。手术切皮前、婴儿娩出后即刻及术毕离室前，腰硬联合麻醉组的足背动脉峰值流速均高于硬膜外麻醉组和全身麻醉组，且硬膜外麻醉组均高于全身麻醉组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。麻醉前和术后24 h，三组小腿围比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后48 h，腰硬联合麻醉组和硬膜外麻醉组小腿围均低于全身麻醉组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。从本研究结果看出，椎管内身麻醉比全身麻醉更有助于改善患者下肢血运及促进水肿消退，利于患者恢复，其中腰硬联合麻醉优于硬膜外麻醉。本研究中，术后24 h，三组Cr、BUN、UA 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），从本研究结果看出，三种麻醉方式未对患者肾功能产生影响，均可安全用于妊娠期高血压疾病剖宫产患者。

综上所述，椎管内麻醉尤其腰硬联合麻醉用于妊娠期高血压疾病剖宫产患者中在改善患者下肢血运及促进水肿消退方面作用优于全身麻醉，值得临床推广应用。