神经外科仰卧位患者发生坠积性肺炎危险因素及护理对策分析

陈 鹏 郑州大学第三附属医院神经外科，河南省郑州市 450000

坠积性肺炎是一种特殊类型的肺炎，是由于患者长期卧床，呼吸道堵塞导致肺底充血水肿、淤血，造成细菌滋生繁殖而引起的[1]。仰卧位是神经外科常用体位，受到疾病等因素的影响，患者吞咽功能下降，自主排痰能力减弱，容易吸入含有致病菌的口咽分泌物或胃内容物，诱发坠积性肺炎[2]。坠积性肺炎的危害较大，一方面可加重病情，甚至增加临床病死率；另一方面多数患者以发热、咳嗽和咳痰不利为临床主症，一旦恶化可造成呼吸功能衰竭，延长住院时间，影响预后[3]。因此，有必要对神经外科仰卧位患者坠积性肺炎发生的危险因素进行分析，并依此制定相关护理干预措施[4]。基于此，本文对我院神经外科收治的178例患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年5月—2020年5月本院神经外科收治的178例患者临床资料，其中发生坠积性肺炎66例，无坠积性肺炎112例，分别作为A组和B组。纳入标准：有明确的颅脑外伤史，经CT等检查确诊；坠积性肺炎者符合坠积性肺炎诊断标准[5]。排除标准：入组前3个月内有抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物使用史者；合并慢性阻塞性肺疾病、肺结核等肺部疾患者；合并凝血功能障碍者；合并恶性肿瘤疾病者；合并严重感染者；合并呼吸道、胸部外伤或畸形者。

1.2 方法 制定《神经外科仰卧位患者发生坠积性肺炎危险因素调查表》。通过查阅病历资料、询问患者及其家属分析坠积性肺炎的危险因素，具体包括：(1)一般资料：性别、年龄、吞咽障碍、吸烟史、高血压史、糖尿病史、住院天数。(2)入院时基本情况：①格拉斯哥昏迷评分(GCS)[6]：包括睁眼反应、语言反应和运动反应，满分20分，15分为正常，14～12分为轻度意识障碍，11～9分为中度意识障碍，8分以下重度意识障碍。②急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)[7]评分，包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分，理论最高值为71分。(3)抗菌药物使用情况：抗菌药物使用的时间、种类等。(4)操作治疗情况：是否进行气管插管、气管切开、吸痰、留置鼻饲管等侵入性操作。

2 结果

2.1 影响神经外科仰卧位患者发生坠积性肺炎的单因素分析 两组性别、高血压史、糖尿病史、住院天数和吸痰情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组与B组在年龄、吞咽障碍情况、吸烟史情况、入院时GCS评分、入院时APACHEⅡ评分、抗菌药物使用时间、抗菌药物使用种类、气管插管情况、气管切开情况、留置鼻饲管情况比较有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 影响神经外科仰卧位患者发生坠积性肺炎单因素分析

2.2 变量赋值 将患者发生坠积性肺炎情况作为因变量，表1中存在显著差异的因素作为自变量纳入Logistic回归模型，其因变量和自变量的赋值情况见表2。

表2 变量赋值表

2.3 影响神经外科仰卧位患者发生坠积性肺炎多因素分析 采用二元Logistic回归分析神经外科仰卧位患者发生坠积性肺炎的影响因素,结果显示，年龄≥60岁、吞咽障碍、入院时GCS<15分、入院时APACHEⅡ≥18分、抗菌药物使用种类>2种、抗菌药物使用的时间≥7d、气管插管、气管切开、留置鼻饲管是影响神经外科仰卧位患者发生坠积性肺炎的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响神经外科仰卧位患者发生坠积性肺炎多因素分析

3 讨论

神经外科是主要治疗和监护颅脑创伤、颅内肿瘤、脑出血等专科患者的科室，卧床患者较多。坠积性肺炎是神经外科患者重要的并发症之一，目前认为坠积性肺炎的发生与长时间保持仰卧位有关，其原因在于，长期卧床一方面可造成肺部淤血水肿，减缓血流，加速细菌生长和繁殖[8]，另一方面，卧床会造成行动受限，在重力影响下，呼吸道分泌物长时间聚集于呼吸道，加之患者咳嗽无力、排痰困难，造成分泌物坠积至肺内，引发感染。

3.1 坠积性肺炎发生的危险因素

3.1.1 年龄≥60岁。随着年龄的增长，老年人肺泡和毛细血管周围的弹性纤维逐渐减少，呼吸肌弹性减弱，回缩能力下降。这种现象易造成排痰不利、痰液淤积，诱发肺部感染[9]。同时，老年人免疫功能低下、基础疾病多，也是造成坠积性肺炎的重要因素。

3.1.2 吞咽障碍。吞咽功能障碍会增加误吸概率，食物残渣进入支气管、肺组织，进而引起坠积性感染。另外，长时间吞咽障碍会造成患者自主进食能力减弱，若未及时给予营养支持可造成营养不良，引起免疫功能下降，增加感染率。

3.1.3 入院时GCS<15分、APACHEⅡ≥18分。GCS评分是评估脑外伤与脑血管以外患者中枢神经受损程度的指标，15分以下即表示患者进入昏迷状态。黄勇等[10]表示，GCS分数越低患者昏迷程度越严重，此时患者吞咽困难、咳嗽反射弱，胃内容物及口腔定植菌等坠积至肺中的风险增高。且昏迷患者活动减少，呼吸道分泌物难以自主排出体外，增加了感染的可能性。APACHEⅡ评分是危重症评估系统的重要量表，其对重症患者病情及预后有重要预测价值。

3.1.4 抗菌药物使用种类>2种、抗菌药物使用的时间≥7d。感染前使用抗菌药物的种数与医院感染之间存在等级效应关系，不恰当使用抗菌药物可导致人体微生态失衡，进而诱发条件致病菌感染、医院感染。李群[11]的研究发现，术前应用抗生素是造成患者发生医院感染的相关因素，这与本文结果相似。

3.1.5 气管插管、气管切开。揭乐琴等[12]发现，反复侵袭性操作为慢性肾功能不全患者医院感染的影响因素；杨爱祥等[13]认为，气管切开、机械通气、纤维支气管镜检查及治疗、有创操作≥3项与耐碳青霉烯褪色沙雷菌肺炎有关。气管插管、气管切开是建立人工气道的两种方法，可为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。但人工气道的建立将破坏气道黏膜，使细菌黏附于气道管壁，且气道分泌物阻塞于管道周围也会为细菌的增殖提供良好环境，诱发下呼吸道感染。

3.1.6 留置鼻饲管。留置鼻饲管可以减轻重症患者营养不良状况，但也减弱了患者食管括约肌功能，易导致食管反流，造成细菌定植于下呼吸道，从而引发坠积性肺炎。

3.2 护理对策及建议

3.2.1 保持患者呼吸道通畅。(1)采取体位引流，频率控制在2～3次/d，15min/次。(2)有效排痰：包括补充水分、有效咳嗽、胸部叩击、吸痰等，对于痰液黏稠者，还可遵医嘱给予化痰解痉药物，雾化吸入。(3)加强翻身拍背，喂养后侧卧位。

3.2.2 高龄患者的护理。对于高龄患者，一方面，需严格检测患者每日生命体征，并联合医师制定针对性饮食方案，提高老年患者营养状态及免疫功能。另一方面，还需提高患者治疗积极性，促进临床转归。

3.2.3 口腔护理。给予患者口腔护理2～3次/d，必要时可应用漱口液。指导患者进行吞咽功能训练，缓解吞咽障碍，避免误吸。

3.2.4 开展侵入性操作时的护理。开展侵入性操作时需严格遵循无菌操作原则，保持动作轻柔，尽可能减小管道对气道黏膜的损伤。

3.2.5 人员管理。加强环境管理，减少人员流动。加强护理人员医院感染知识的培训，增强预防坠积性肺炎危险因素的意识。提高所有医务人员手卫生依从性，防治病原菌经手部传播。

3.2.6 其他。入院时可合理应用GCS、APACHEⅡ评分，依据此类评分提出相关护理问题。护理过程中还需给予患者心理护理，减轻其焦虑情绪。

综上所述，神经外科仰卧位患者发生坠积性肺炎的危险因素较多，临床需制定针对性护理方案积极干预，以降低坠积性肺炎发生的风险。