经脐单孔与三孔法腹腔镜胆囊切除术疗效对比

敖 锋，赵中浩，古文华，罗雪涛，瞿秋耜，王殿秀，郑湘琼

上海市松江区泗泾医院普外科，上海 201600

随着微创技术的日益进步以及人们对美的不懈追求，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术 (transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC)越来越受到患者和外科医生的认同［1-4］。不同于传统腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），TUSPLC 仅经患者脐部单孔置入腹腔镜及其操作器械即可进行胆囊切除。术后脐部皮肤褶皱能遮盖切口，达到“无瘢手术”效果［5-6］。本研究通过比较同期接受TUSPLC、传统三孔法LC 患者的临床资料，探讨TUSPLC 的疗效和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年3 月至2021 年11 月在上海市松江区泗泾医院普外科行TUSPLC 的51例患者，其中男性24 例、女性27 例，年龄25～76岁，平均（37.5±12.5）岁；慢性胆囊炎、胆囊结石35 例，急性胆囊炎、胆囊结石14 例，胆囊息肉2 例。随机选择同期在泗泾医院普外科行传统三孔法LC 的51 例患者，其中男性26 例、女性25 例，年龄27～78 岁，平均（36.3±13.1）岁；慢性胆囊炎、胆囊结石33 例，急性胆囊炎、胆囊结石17例，胆囊息肉1 例。本研究经医院伦理委员会审批（20211021sjyy01），患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄小于80 岁；（2）诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石，胆囊息肉，或腹痛时间短于3 d 的急性胆囊炎、胆囊结石。排除标准：（1）严重心肺或肝肾功能不全；（2）腹部CT 示胆囊周围明显水肿、粘连，胆囊明显萎缩；（3）胆总管结石。

1.3 术前判断 两组术前均常规行腹部超声及全腹部CT 平扫，通过腹部CT 了解胆囊周围有无水肿、胆囊三角有无粘连及胆管走形情况，判断手术难易程度。由于本院尚无磁共振成像仪器，对于腹部平扫CT 胆管显示不清或怀疑有变异的患者，增加上腹部增强CT 检查，以增加胆管走行和胆囊动脉走行的影像学依据，避免或减少术中损伤变异胆管。

1.4 手术方法

1.4.1 TUSPLC TUSPLC 组使用直径 10 mm 30°的腹腔镜（奥林巴斯），一次性多通道腹腔镜手术入路系统（型号：S130-100；宁波胜杰康生物科技有限公司）。给予患者气管插管或喉罩全身麻醉。患者取平卧位，根据术前脐孔形状作标记，于脐上缘或经脐正中作一约2 cm 切口，尖刀切开皮肤及皮下组织、前鞘及腹膜，置入一次性多通道穿刺器内卡环，自外卡环上乳胶面“品”字型建立Trocar 孔，下方置入两枚Trocar 孔（一枚10 mm、一枚5 mm），中间处置入一枚10 mm Trocar 孔（图1A）；常规建立二氧化碳气腹，气腹压力维持在10～12 mmHg。术者及扶镜助手均位于患者左侧。常规探查后，改为头高足低、右侧抬高位，自胆总管平面上2～3 mm，用超声刀游离胆囊前、后三角浆膜，配合吸引器、分离钳，顿性、锐性结合分离胆囊管及胆囊动脉，显露胆囊三角，Hemolock夹闭胆囊管和胆囊动脉，顺逆结合切除胆囊。胆囊张力较高而无法很好牵拉时，尽早自底部穿刺，通过吸引器吸引胆汁行减压，以利于操作。对于胆囊三角显示不清的患者，可考虑逆行切除胆囊，辨认胆囊管及胆总管后，用丝线或圈套线结扎胆囊管及胆囊动脉。胆囊切除后，探查排除创面活动性出血及胆汁渗漏情况，将胆囊标本经脐孔取出，放入一次性手套。直视下使用2-0 可吸收线连续缝合腹膜及前鞘层，皮下使用5-0 可吸收缝线间断皮内缝合皮肤（图1B）。

图 1 TUSPLC 切口

1.4.2 传统三孔法LC 传统三孔法LC 组使用直径10 mm 30°的腹腔镜（奥林巴斯），国产普通一次性腹腔镜用套管。给予气管插管或喉罩全身麻醉。患者取平卧位，于脐上缘作一约1 cm 弧形切口，气腹针穿刺进腹，注入二氧化碳建立气腹，气腹压力维持在10～12 mmHg，后穿刺置入10 mm Trocar。术者及扶镜助手均位于患者左侧。常规探查后，改为头高足低、右侧抬高位，剑突下1 cm处及右侧肋缘下2 cm 腋前线处分别穿刺置入2 枚5 mm Trocar。手术其余步骤及方法同TUSPLC。

1.5 观察指标 （1）围手术期指标：手术时间、术中出血量、术中增加戳孔患者比例、术后镇痛药物使用比例、术后住院时间；（2）并发症情况：术后切口感染、术后腹腔出血、术中胆管损伤、胆漏、术后脐疝比例；（3）术后随访情况：术后2～5 个月电话随访患者对腹壁切口美观的满意度，自设表格打分系统，不满意为1 分、一般为2 分、满意为3 分、非常满意为4 分。

1.6 统计学处理 采用 SPSS 17. 0 软件对数据进行统计学分析。计量资料以x±s 表示，组间比较采用t 检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ²检验。检验水准（α）为0.05。

2 结 果

2.1 一般资料 结果（表1）显示：两组患者的性别、年龄、疾病分类差异无统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 手术情况 结果（表2）显示：TUSPLC 组手术时间 ［（49.4±13.3）min］较传统三孔法LC组［（31.2±11.5）min］长（P=0.01）；两组患者术中出血量差异无统计学意义。TUSPLC 组术后4例（7.8%）患者使用镇痛药物，传统三孔法LC 组术后17 例（33.3%）患者使用镇痛药物，两组差异有统计学意义（P=0.01）。TUSPLC 组中2 例急性胆囊炎患者由于胆囊张力较高，底部减压后有脓性胆汁流出导致创面污染，术后予生理盐水冲洗并自剑突下置管引流；3 例患者因胆囊三角粘连暴露困难，自剑突下置入5 mm 金属Trocar 改二孔法完成手术；其余 46 例患者手术顺利完成，无中转开腹病例。传统三孔法LC 组中1 例急性胆囊炎患者因胆囊炎反复发作史导致手术区域粘连而胆囊暴露困难，自右侧肋缘下近腋中线处置入5 mm Trocar后改四孔法完成手术；其余50 例患者手术顺利完成，无中转开腹病例。两组患者术中均无腹腔内大出血及胆管损伤发生。

表2 两组患者手术疗效、并发症等指标对比

2.3 术后并发症 TUSPLC 组早期有2 例患者因使用超声刀切开皮下组织入腹，出现脐孔感染，经换药后愈合；后期改用尖刀切开入腹后，无脐孔感染发生。传统三孔法LC 组1 例患者5 mm Hemolock 夹脱落，导致残余胆囊管处出现胆汁漏，经术后内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）治疗后痊愈。两组患者术后均无脐孔疝发生。两组患者术后并发症、术后住院时间差异无统计学意义（表2）。

2.4 随访情况 术后2～5 个月电话随访，TUSPLC 组腹壁瘢痕满意度高于传统三孔法LC 组的（P=0.01，表2）。随访期间，TUSPLC 组2 例患者有夜间烧心感，饮酒后加重伴腹泻；传统三孔法LC 组1 例患者术后油腻饮食及饮酒后腹泻。所有患者随访期间无其他特殊不良反应。

3 讨 论

1998 年 美 国 学 者 Kalloo 等［7］率 先 进 行 经自 然 腔 道 内 镜 手 术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的研究，此后此技术被应用于临床［8-11］，经胃阑尾切除术首先被报道［8］。2007 年，法国学者Marescaux 等［12］完成了世界上首例经阴道胆囊切除术。2008 年，胡三元等［13］率先在国内开展经胃及阴道内镜胆囊切除动物实验，次年4 月将经胃胆囊切除技术应用于临床［14］。然而，近年来，NOTES 未得到有效推广，与NOTES手术需要特殊器械和复杂的综合内镜技术有关。而TUSPLC 由于利用脐孔这一人体天然瘢痕，同时不需要特殊器械，为目前最能兼顾手术安全和体现NOTES 理念的手术［15］，近10 年来在国内外被应用并获得改良［16-20］。

本研究中，TUSPLC 组较传统三孔法LC 组手术时间更长、增加操作孔的概率更高，但术后使用镇痛药物的患者更少、腹壁切口满意度更高。术中出血量、术后并发症、术后住院时间在两组间差异无统计学意义，两组患者均未发生中转开腹。本研究是在熟练掌握二孔LC 的基础上，开始进行TUSPLC 尝试，且纳入了急性胆囊炎、胆囊结石患者，结果表明TUSPLC 在具备一定的二孔LC 操作经验基础上安全可性。

本研究总结了以下TUSPLC 经验：（1）选择合适的患者，研究初期以慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉，且没有频繁及剧烈发作史的患者为主；后期增加了急性胆囊炎、胆囊结石患者（腹痛3 d内），术前腹部CT 影像提示胆囊周边无严重水肿、三角区结构不清、胆囊萎缩，胆囊颈部不存在大结石嵌顿。（2）对于术中发现胆囊三角解剖困难或怀疑有变异胆管，或预计术后需要放置负压引流的患者，可转为二孔法或三孔法LC，以获得更好的操作视野；另外善用吸引器的推吸功能对胆囊三角进行顿性分离或适时对胆囊逆行切除，该操作对辨认清胆管走行、避免损伤变异胆管都有一定帮助。（3）术前根据患者脐孔形状用记号笔标记并设计切口。脐孔较圆、较大时选择自脐孔上缘褶皱内作弧形切口；脐孔较圆、较小时选择自脐孔上缘褶皱上方1 mm 处作弧形切口；对于细长型的脐孔建议于脐正中纵行切开。严格沿标记线切开，以最大程度保持术后切口的隐匿和美观。（4）若术中发现胃内积气扩张影响术野，可考虑术中留置胃管减压，术毕予以拔除。（5）由于所有腔镜器械均从脐孔切口进入，主刀医生需要克服站姿扭曲、器械碰撞及视线平行等问题，需要有足够耐心；可以坐位进行手术，以缓解手部、腰部、颈部肌肉紧绷带来的疲劳感。（6）TUSPLC 的手术步骤与常规LC 类似，充分游离胆囊前、后三角浆膜，再用分离钳或吸引器锐性、顿性结合分离掏空胆囊三角，暴露胆囊管及胆囊动脉，认清三角内结构后再行离断。

TUSPLC 的优点：（1）利用脐部为手术入路，手术后瘢痕隐匿、美观、疼痛较轻，术后患者满意度更高；（2）脐部切口有2 cm 左右，对于胆囊壁厚，胆囊内有较多、较大结石的患者，较传统三孔法LC 更节省取标本的时间；（3）对于术前就有小于2 cm 脐疝的患者，可以在关闭切口时进行脐疝修补。TUSPLC 的缺点及建议：（1）对手术医生操作要求更高、学习曲线更长。由于只有一个通道，手术器械容易相互碰撞并造成视野缺失，加上牵拉暴露困难，需要反复调整器械的位置和镜头的方向，对主刀医生和扶镜助手都有较高要求。建议术者在有大量多孔LC 操作经验的基础上进行尝试，可先从三孔LC 转为二孔LC，有60 台以上二孔LC 经验后再做尝试。（2）TUSPLC 所用的多通道套管较普通Trocar 更容易漏气，故应注意自外卡环上乳胶面建立Trocar 孔时，按品字型建立，间距合适，术中避免用力过猛，造成乳胶面上Trocar 孔与乳胶面形成过大间隙，导致漏气。（3）TUSPLC 手术后往往不放置负压引流球，不利于术后观察，故术中要注意仔细解剖，避免副损伤。

综上所述，TUSPLC 创伤小、术后切口隐匿美观、患者满意程度高，较三孔LC 更能体现NOTES理念，但对患者选择和手术医生要求较高，且手术时间长，遇到复杂解剖等情况时须增加操作孔，建议积累二孔LC 操作经验后再做尝试。本研究局限性在于为单中心研究，样本量少，且观察时间短，未来需要大样本量、前瞻性随机对照研究和远期随访来进一步验证结论。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。