75岁及以上急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗状况及预后

谭静，张迎花，司瑾，左雪冰，李静

(首都医科大学宣武医院：1心脏内科，2老年医学科，北京 100053)

我国已经进入人口老龄化快速发展期，高龄不仅是冠心病发病的独立危险因素，也是最强的死亡预测指标之一。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是冠心病的严重类型，为患者致死致残的主要原因。早期、快速并完全地开通梗死相关血管是改善STEMI患者预后的关键。直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)是指南推荐的恢复心肌血流灌注的优选方案。然而，大型临床随机对照研究常将≥75岁STEMI患者列为排除标准，相关临床研究较少。此外，高龄STEMI患者症状往往不典型，易发生就诊延误，心肌梗死并发症及肾功能不全等伴随疾病发生率高，且抗栓药物治疗耐受性差，易出现出血等并发症。因此，在临床实践中老年较年轻STEMI患者更少接受PCI治疗[1]。本研究回顾性分析我院近年来的临床病例资料，探讨≥75岁急性STEMI患者接受PCI治疗的状况、影响因素及预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2009年4月至2018年12月首都医科大学宣武医院心脏内科重症监护室收治的425例≥75岁的急性STEMI患者的临床资料，其中男性220例，女性205例，年龄75～93(80.5±4.0)岁。排除标准：转至心脏外科接受冠状动脉搭桥手术。根据治疗方式将患者分为急诊PCI组(112例)、择期PCI组(80例)和保守治疗组(233例)。其中，急诊PCI组男性64例，女性48例，年龄75～91(79.9±4.0)岁；择期PCI组男性45例，女性35例，年龄75～90 (78.5±2.8)岁；保守治疗组男性111例，女性122例，年龄75～93(81.4±4.1)岁。STEMI诊断符合心肌坏死标志物水平升高、持续性心肌缺血症状以及相邻≥2个导联心电图ST段抬高≥0.1 mV且有动态变化。

1.2 方法

通过查阅病历，记录患者临床特征、住院期间实验室检查和指标、治疗方法以及并发症发生情况。为避免造影剂影响，以行急诊冠状动脉造影之前采集的血标本检验的肌酐值进行分析，其余化验指标采用入院次日采集的空腹血标本检验值。对入组患者每1～3个月以门诊或电话方式随访至2019年12月，主要观察终点为全因死亡。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 3组患者临床资料比较

3组患者年龄、肌酐清除率、血红蛋白、红细胞比容、心功能Killip分级≥Ⅱ比例以及发病至就诊时间比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)。保守治疗组年龄最大，择期PCI组年龄最小，3组两两比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。保守治疗组肌酐清除率最低，择期PCI组肌酐清除率最高，3组两两比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。保守治疗组血红蛋白显著低于急诊PCI组和择期PCI组，心功能Killip分级≥Ⅱ比例显著高于急诊PCI组和择期PCI组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。保守治疗组红细胞比容低于急诊PCI组(P<0.01)。患者发病至就诊中位时间为7 h，发病12 h到院的比例为64%(272/425)。急诊PCI组发病至就诊时间显著低于保守治疗组与择期PCI组，差异均有统计学意义(均P<0.01；表1)。

表1 3组患者临床资料比较

2.2 多因素logistic回归分析影响治疗策略选择的因素

将单因素分析中有统计学差异的临床资料(年龄、肌酐清除率、血红蛋白、红细胞比容、心功能Killip分级≥Ⅱ以及发病至就诊时间)进行多因素logistic回归分析，结果显示发病至就诊时间(OR=0.841,95%CI0.792～0.893;P<0.001)和心功能Killip≥Ⅱ级(OR=0.440,95%CI0.238～0.814;P<0.01)是影响急诊PCI的独立因素；年龄(OR=1.259,95%CI1.129～1.405;P<0.001)、肌酐清除率(OR=0.972,95%CI0.952～0.993;P<0.01)和心功能Killip≥Ⅱ级(OR=2.958,95%CI1.420～6.163;P<0.01)是影响择期PCI的独立因素。

2.3 3组患者住院期间不良事件及死亡情况比较

住院期间患者死亡62例(14.6%)，其中心源性死亡60例，急性脑出血死亡1例，动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血死亡1例。3组患者心室颤动及全因死亡发生率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。3组间两两比较显示，择期PCI组心室颤动的比例显著低于急诊PCI组，差异有统计学意义(P<0.05)。保守治疗组全因病死率显著高于择期PCI组，差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

表2 3组患者住院期间不良事件及死亡情况比较

2.4 远期死亡分析

中位随访时间31(12,53)个月，失访8例(1.9%)，累积全因死亡178例(41.9%)。其中，住院期间死亡62例(14.6%)、随访期间死亡116例(27.3%)。随访期间心源性死亡96例(82.8%)；非心源性死亡20例(17.2%)，其中消化道出血1例，急性脑梗死2例，肿瘤9例，肺炎4例，肾衰竭2例，急性肺栓塞1例及胆道感染1例。

急诊PCI组、择期PCI组和保守治疗组累积死亡患者分别为32(28.6%)、17(21.3%)和129(55.4%)。Kaplan-Meier生存曲线发现，3组患者累积生存率比较差异有统计学意义(log-rank 检验χ2=43.319,P<0.001)。保守治疗组累积生存率显著低于急诊PCI组和择期PCI组(均P<0.05；图1)。

图1 急诊PCI组、择期PCI组和保守治疗组Kaplan-Meier生存曲线分析

3 讨 论

再灌注治疗是急性STEMI患者救治的关键措施，策略主要有直接PCI和药物溶栓。药物溶栓治疗的主要风险是出血并发症，且出血风险随年龄增加而增高。因此，在早些年的指南和临床工作中常把年龄≥75岁列为溶栓治疗的相对禁忌证[2]。近年的指南和专家共识指出再灌注治疗无年龄限制，但仍推荐急诊PCI为高龄STEMI患者救治的首选策略[3]。本研究近10年的资料显示，≥75岁STEMI患者再灌注治疗比例较低，急诊冠状动脉造影比例为31.5%，急诊PCI比例为26.4%，择期PCI比例为18.8%。随着临床研究证据的丰富以及介入技术的提高，近年来老年STEMI患者接受PCI比例呈升高趋势。国内Sui等[4]的回顾性研究显示，2014～2017年≥80岁STEMI患者接受侵入性检查治疗策略比例为60%。国外一项2014～2016年的研究显示，≥75岁STEMI患者接受直接PCI的比例为81.5%[5]。

高龄STEMI患者再灌注治疗率低的原因是多方面的，本研究发现，发病至就诊延迟和入院心功能Killip≥Ⅱ级是影响急诊PCI实施的独立因素；高龄、肌酐清除率降低和入院心功能Killip≥Ⅱ级是影响择期PCI的独立因素。2019 年中国成人急性 STEMI医疗质量控制报告显示，患者发病至到达医院中位时间为4.5 h，发病12 h到院的比例为80%[6]。本研究结果显示，高龄STEMI患者发病至就诊中位时间为7 h，发病12 h就诊的比例为64%，其中择期PCI和保守治疗组患者发病至到院时间明显延迟。考虑原因可能为高龄患者多存在虚弱、认知功能和肢体活动障碍及症状不典型，常未及时联系家人或呼叫急救医疗服务系统从而错过再灌注治疗时间窗。高龄STEMI患者心力衰竭发生率高，PCI治疗并发症风险高。有研究发现，STEMI合并急性心力衰竭接受PCI的患者，随着心功能Killip分级增加，住院病死率显著升高[7]。高龄患者冠状动脉病变常弥漫、复杂，合并严重钙化，PCI TIMI血流达Ⅲ级比例者较年轻患者低[8]。此外，严重肾功能不全患者[肾小球滤过率<30 ml/(min·1.73 m2)]接受PCI，1年内出现肾功能恶化(肾小球滤过率下降>20%或开始永久透析)比例为34.1%[9]。因此，高龄STEMI患者如存在入院心、肾功能差，需要医患双方慎重考虑治疗策略。患者的预期寿命、患者和家属意愿以及医师技术经验等因素常影响PCI策略的实施，最终常倾向于选择药物保守治疗。

针对高龄STEMI患者介入治疗获益及风险的研究有限，一些观察性研究证实急诊PCI治疗可显著降低高龄STEMI患者病死率，改善患者预后。中国急性心肌梗死注册研究显示，≥75岁STEMI患者接受直接PCI、溶栓及无再灌注治疗的住院死亡率分别为7.7%、15.0%和19.9%[10]。国外资料显示，≥85岁STEMI患者接受侵入性治疗住院期间，30 d、1年以及远期病死率均显著降低，侵入治疗是降低远期病死率的独立影响因素[11]。本研究也发现，保守治疗组住院期间及远期死亡率更高。择期PCI患者住院期间全因死亡及心室颤动发生率相对低，原因可能是急性STEMI发生心室颤动等多在发病1周内，而择期PCI患者经治疗评估血流动力学和电稳定以及临床状况都相对良好，故无室颤事件发生，住院期间死亡率也最低。但随访发现，择期PCI组基线状况优势逐渐减退，远期生存率低于急诊PCI组患者。

综上所述，本研究≥75岁STEMI患者接受PCI治疗的比例较低，就诊延迟、高龄及心肾功能不全与治疗策略的选择有关，接受PCI治疗的患者近期及远期存活率更高。优化高龄STEMI患者的救治策略需全面权衡患者的获益和风险、预期生存期和生活质量等，未来有待更丰富的研究证据在临床实践中进行探索。本研究局限性在于为单中心、非随机对照的回顾性分析，部分临床资料搜集不完整，随访期间血运重建治疗、服药依从性等可能影响预后的因素未纳入分析。