缪刺法联合中药熏洗治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察

户宗英 谭丽博 郝 宇 刘雅儒 孟 兵 刘海红

(1 北京中医药大学房山医院，北京，102401；2 北京中医药大学，北京，100105)

肩手综合征(Shoulder-hand Syndrome，SHS)是脑血管患者常见的并发症，临床上发病率约为70%[1]。其症状复杂，可伴疼痛及挛缩[2]。脑卒中后SHS如未得到及时有效的治疗可导致患者手部功能障碍甚至功能丧失[3]。因此脑卒中后SHS患者出院后回归社会、恢复工作和生活自理等目标受到阻碍，其康复进程和日常生命质量无法得到有效保障。目前，脑卒中后SHS发病机制与原因尚未明确，现代医学亦无绝对有效的治疗方法。临床上多选择运动康复作为脑卒中后SHS常规治疗手段，但仅通过运动干预不能完全消除症状[4]。在病变侧经脉寻找明显异常痛点局部取穴及远端取穴进行针刺治疗是中医学常见的针灸手法[5]。而缪刺针刺疗法旨在多途径调节经脉，治疗取穴时兼顾中医证型。本研究从“络病”角度论治，并宗《黄帝内经》治络之精要，结合中药熏洗局部温经活血、舒筋缓急之效，应用缪刺法治疗脑卒中后SHS，以客观评估缪刺法联合中药熏洗的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2021年8月北京中医药大学房山医院月华分院康复科收治的脑卒中后SHS患者100例作为研究对象，按信封简单随机法1∶1分为观察组和对照组，每组50例。观察组中男26例，女24例，年龄45～77岁，平均年龄(61.700±8.256)岁，病程5～15周，平均病程(10.52±2.66)周。对照组中男28例，女22例，年龄46～76岁，平均年龄(61.00±8.00)岁，病程7～17周，平均病程(11.40±2.53)周。2组一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过本院伦理委员会审查通过(伦理审批号：FZY LK-2021-005)。

1.2 诊断标准 脑卒中诊断标准：《中国脑血管病诊治指南与共识》(2016年)。SHS诊断标准：中国康复研究中心制定的诊断标准。

1.3 纳入标准 1)符合脑卒中和SHS诊断标准的患者[6-7]；2)35～75岁，性别不限，病程不超过半年的卒中患者；3)脑卒中后发生SHS的患者；4)脑卒中后SHS病情分期为Ⅰ、Ⅱ期的患者；5)神志清楚，病情平稳，可与医护沟通的患者；6)签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准 1)研究前1个月接受过类似的康复训练治疗，经研究者评估可能影响本研究效果的患者；2)患侧肩部合并其他疾病的患者；3)上肢有创伤、感染、病变的患者；4)合并多脏器功能衰竭的患者。

1.5 脱落与剔除标准 因中途自行退出本研究等各种原因导致数据不完整、无法进行统计学分析者。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗 2组患者均给予脑卒中后常规对症治疗及防治并发症康复治疗，同时配合适当的心理干预及疏导。康复治疗由指定康复治疗师施行。1)保持正确的体位：避开瘫痪侧肢体，为患者选取良肢位并协助其摆放体位，防止不当过度牵拉及挤压、意外伤害。2)主要针对患侧上肢和手的功能进行主动及被动训练。主动运动：Bobath握手上举训练。运动过程中注意充分伸展肘关节，患肢疼痛、肿胀未消除时不给予患肢肘腕关节的负重训练。被动运动：治疗师在不导致患者疼痛的关节活动范围内，对患肢进行手指、腕、肘、肩各部位的被动运动，训练时间为40 min/次，1次/d，每周针刺6 d，连续治疗4周。3)中药熏洗：中药熏洗组方剂组成为当归15 g、红花10 g、川芎10 g、桂枝15 g、桑枝15 g、海风藤20 g、络石藤20 g、鸡血藤30 g、片姜黄15 g、豨签草15 g、生艾叶15 g、地龙15 g、石菖蒲15 g、酒大黄15 g。将中药熏洗方剂放入中药浴盆，加适量温水，温度以舒适为宜，暴露患肩，熏洗30 min/次，1次/d，每周针刺6 d，连续治疗4周。

1.6.2 观察组治疗 在常规治疗基础上进行健侧取穴缪刺法针灸治疗。健侧取穴：采用缪刺法[8]。根据患侧肢体疼痛点所属经络在对侧相应经络周围寻找明显异常点，循经切按进行针刺。常规皮肤消毒，选用一次性0.25 mm×0.40 mm针灸针(东邦牌针灸针，江苏东邦医疗器械有限公司)，进针后行平补平泻手法针灸治疗。治疗取穴：健侧的阳溪、臂膈、肩髑、后溪、天宗、肩贞、中渚、外关、肩髂、肩井。以上诸穴均留针30 min/次，1次/d，每周针刺6 d，连续治疗4周。

1.6.3 对照组治疗 在常规治疗的基础上进行患侧取穴针灸治疗。患侧取穴：选取患侧肢体手足三阳经及手足三阴经，寻找病变经脉上的明显异常痛点局部取穴及远端取穴进行针刺[9]。治疗取穴：患侧的外关、合谷、肩髎、臂臑、曲池、手三里。操作方法及所用针灸针、进针后手法、疗程等，与观察组相同。

1.7 观察指标 观察治疗0周、2周、4周患侧上肢疼痛程度、运动功能、肿胀程度及日常生活能力(每位患者前后2次评估由同一医师进行)。

1.8 疗效判定标准 1)疼痛评价：采用临床常用的视觉模拟评分法(Visual Analogous Scale，VAS)评分。受试者根据主观感受打分，分值越高表示疼痛的强度越大。2)运动功能评定：采用上肢简式Fugl-Meyer运动功能评分量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)评分。包括手指活动情况、腕稳定性等10大项及33小项，每小项评分0～2分，共66分，总分越低功能障碍越重。3)患手肿胀程度：采用《中国康复医学诊疗规范》标准。包括：重度水肿，计3分；中度水肿，计2分；轻度水肿，计1分；无水肿，计0分。4)日常生活能力：采用巴塞尔指数(Barthel Index，BI)评分评估治疗前后的独立生活活动能力变化，得分越高表明日常生活活动能力越好。5)疗效评定标准：采用《脑卒中的康复评定和治疗》标准。包括：治愈、显效、有效、无效。

2 结果

2.1 2组患者治疗前各项评分比较 2组患者治疗前VAS评分、患手肿胀评分、FMA评分、BI评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前各项评分比较分)

2.2 2组患者治疗后VAS评分比较 治疗2周后，观察组VAS评分的平均值为3.758，标准差为0.021；对照组VAS评分的平均值为4.390，标准差为1.580，2组比较Z=-2.899，P=0.005。治疗4周后，观察组VAS评分的平均值为2.640，标准差为0.659；对照组VAS评分的平均值为3.000，标准差为0.746，2组比较Z=-2.500，P=0.014。观察组VAS评分改善情况均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 2组患者不同治疗时间点VAS评分比较

2.3 2组患者治疗后手肿胀评分比较 治疗2周后，观察组患手肿胀评分的平均值为1.023，标准差为0.898；对照组患手肿胀评分的平均值为1.022，标准差为0.870。治疗4周后，观察组患手肿胀评分的平均值为0.449，标准差为0.056；对照组患手肿胀评分的平均值为1.003，标准差为0.779。治疗2周后，组间比较Z=-0.000，P=1.000；治疗4周后，组间比较Z=-5.000，P=0.000。结果表明，治疗2周后，观察组与对照组患手肿胀评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，2组患手肿胀评分比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见图2。

图2 2组患者不同治疗时间点患侧手肿胀评分比较

2.4 2组患者治疗后FMA评分比较 治疗2周后，观察组FMA评分的平均值为14.760，标准差为6.000；对照组FMA评分的平均值为10.000，标准差为9.000。治疗4周后，观察组FMA评分的平均值为16.940，标准差为7.115；对照组FMA评分的平均值为13.210，标准差为5.743。治疗2周后，组间比较t=-3.112，P=0.002，4周后t=2.885，P=0.005。结果表明，治疗2周和4周后，观察组FMA评分改善情况均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见图3。

图3 2组患者不同治疗时间点患侧FMA评分比较

2.5 2组患者治疗后BI评分比较 治疗2周后，观察组患者BI评分的平均值为35.000，标准差为15.000；对照组患者BI评分的平均值为25.000，标准差为13.000。治疗4周后，观察组患者BI评分的平均值为40.000，标准差为15.000；对照组患者BI评分的平均值为30.000，标准差为10.000。治疗2周后，组间比较Z=-3.562，P=0.001；治疗4周后，组间比较Z=-3.922，P=0.000。结果表明，治疗2周和4周观察组患者BI评分改善情况均优于对照组(P<0.05)，治疗4周BI评分改善效果更好(P<0.01)。见图4。

图4 2组患者不同治疗时间点患侧BI评分比较

2.6 2组患者不同时间点各项评分比较分析 表2为4个结局评分不同时间点重复测量比较结果。广义估计方程结果表明：2组患者组内各时间点比较，差异有统计学意义(Wald χ2=316.686，P=0.000)；2组患者治疗前、治疗2周后与治疗4周后VAS评分比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)；组间各时间点比较，差异有统计学意义(Wald χ2=3.881，P=0.049)。

表2 4个结局评分不同时间点重复测量比较结果

对于患手肿胀评分，组内各时间点比较，差异有统计学意义(Wald χ2=278.272，P=0.000)；2组患者治疗前、治疗2周后与治疗4周后患手肿胀评分比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；组间各时间点比较，差异有统计学意义(Wald χ2=4.038，P=0.044)。

对于患者FMA评分，组内各时间点比较，差异有统计学意义(Wald χ2=121.140，P=0.000)；2组患者治疗前、治疗2周后与治疗4周后FMA评分比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)；组间各时间点比较差异有统计学意义(Wald χ2=5.285，P=0.022)。

对于患者BI评分，组内各时间点比较，差异有统计学意义(Wald χ2=277.629，P=0.000)；2组患者治疗前、治疗2周后与治疗4周后患者BI评分比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)；组间各时间点比较，差异有统计学意义(Wald χ2=3.867，P=0.049)。

2.7 2组患者治疗效果比较 在治疗4周后，观察组患者治疗总有效率为94.0%，对照组患者治疗总有效率为76.0%，差异有统计学意义(χ2=9.440，P=0.002)。见表3。

表3 2组患者治疗效果比较[例(%)]

3 讨论

缪刺法治疗脑卒中后SHS有其相应的理论依据[8]。缪刺法是《黄帝内经》中描述的重要刺法，在《素问·缪刺论》中进行了专篇论述。依据《黄帝内经》论述其操作特点主要为“左病治右，右病治左”，即取用病痛对侧四肢末端部位，缪刺络穴、血络，具有祛除奇邪，交通营卫，活血化瘀，通络止痛，调节脏腑，补虚泻实、清利官窍、平衡阴阳等作用。本研究结果显示，2组患者VAS评分、患手肿胀评分、FMA评分、BI评分均优于治疗前(P<0.05)，观察组患者治疗2周和4周VAS评分、FMA评分、BI评分均优于对照组，观察组在治疗4周后改善疼痛、肿胀程度、运动功能及提高日常生活能力效果最明显(P<0.05)，与既往研究报道结果一致[9-11]。中医学虽无脑卒中后SHS的病名，但早在我国古典文献中便有关于此病相似病症的描述。其上肢关节组织发生的疼痛、局部肿胀、活动困难等病症表现，与中医学的“痹证”表现吻合。中医学多将本病归于“中风后痹证”范畴[12-13]。现代研究表明中药熏洗可使人体脉络通畅，腠理疏通，血管扩张[14]。中药熏洗局部组织对药物的吸收、生物利用度高，发挥抗炎、改善微循环、神经保护等作用。本研究使用中药熏洗方剂活血化瘀，温阳通脉，舒筋活络，除湿止痹，发挥活血通络止痛之功效。此外，中医学强调邪气客于臂掌之间，出现臂掌屈伸不利，应针刺患肢对侧手腕关节手按之痛的部位。本研究针对本病为中风病的并发症，病邪瘀阻脑络而致偏枯不用，并兼有患侧上肢局部络脉不通的核心病机，在常规治疗的基础上，观察组在患侧肢体疼痛点所属经络的对侧循经切按，从阴引阳，从阳引阴，疏通患侧络脉气血，引邪出于大络，从而获得更好的效果。

本研究结果中显示，治疗2周后2组的患手肿胀程度评分差异虽无统计学意义；但治疗4周后观察组患手肿胀评分改善更显著。从总体疗效看，观察组高于对照组。本研究结果表明缪刺法治疗脑卒中后SHS较常规针刺法疗效更好。脑卒中后SHS主要表现为身体功能和结构功能的损伤[15-17]。本研究与以往研究的不同之处是采用了现代康复医学中常用量表多维度地评价临床疗效[18-20]。另外，本研究受研究时间、疫情和经费等因素的影响，纳入的样本量相对较少，因此可能产生一定的偏倚。在今后的研究中增加样本量，并对治疗后的效果及安全性进行随访，此外结合深入的基础研究，更加全面地探索缪刺法对脑卒中后SHS的作用机制及临床疗效，以期为脑卒中后SHS的治疗提供有益参考。

综上所述，应用缪刺法联合中药熏洗可有效缓解脑卒中后SHS患者的上肢疼痛，提高其运动功能并缓解肿胀症状、取穴简单、疗效明显，值得临床推广。