全科医疗在糖尿病性视网膜病变患者管理中的应用

焦 聪，李 蓉，姚国敏，张艺馨

（1.西安医学院全科医学院，陕西 西安 710068；2.西安医学院第一附属医院眼科，陕西 西安 710077）

糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是当今世界工作年龄人群最主要的致盲原因，其发病率正逐年快速增长。据估计[1]，在全球范围内DR的患病率约占糖尿病的34.6%，其中约10.2%的DR对视力造成了威胁。随着我国居民生活方式的改变，糖尿病患病率呈持续增长趋势，已从2007 年的9.7%增加到了2017 年的11.2%[2，3]。我国在2018 年对普通人群DR 的患病情况调查发现[4]，约1.14%的人群患有DR，其中老年人群的患病率最高，并且随着糖尿病病程的延长而急剧增长。随着医疗技术的飞速发展，虽然目前临床上已有对DR 的有效治疗方法，且在一定程度上挽救了大部分患者的视力，但仍有部分患者致盲。此外，目前针对DR 的专科治疗主要是针对已出现的视网膜病变，而疾病预防的意义远远大于治疗。基于此，本文对DR 患者的综合管理进行综述，旨在为改善患者临床结局提供帮助。

1 全科医疗模式

全科医疗强调“以患者为中心、家庭为单位、健康促进为方向”，涵盖预防保健、疾病筛查、慢病管理。这种医疗模式不仅仅关注患者的疾病，同样关注患者诉求，了解患者家庭及社会背景，以便为患者提供个性化的防治方案。全科医疗在DR 的管理中融入整体的理念，提供持续性、可及性的服务，能满足我国DR 人群的基本防治要求，从源头上降低DR的危险因素，是基层医疗保健的一线。全科医疗团队由全科医生、护士、公共卫生医生组成，可以充分利用社区资源，结合患者家庭、社会背景，以最优的方案满足DR 患者的医疗卫生需求，是实现医疗卫生工作的重心向预防前移的有效措施[5]。近年来，全科医疗团队在管理糖尿病方面效果显著。研究认为[6]，对糖尿病患者采取全科医疗的管理模式能提高血糖控制效果，降低低血糖的发生，减少并发症的发生。研究证实[7]，糖尿病患者采纳全科医学理论指导，可提高患者遵医嘱行为及疾病的知晓率，降低血糖，改善生活质量。全科医疗强调持续性、个性化的理念，是确保长期疗效的根本，在慢性病的防治方面起着较好的作用[8]。

2 全科医疗模式在DR 管理中应用

2.1 构建网络信息远程服务平台 随着信息技术的飞速发展，构建网络信息平台是实现全科医疗团队向信息化、高效化、便捷化、智能化迈进的基石。

2.1.1 信息网络化管理 全科医疗团队可以通过远程网络平台对DR 患者进行健康教育，还可以分析患者健康数据，为患者提供有效的健康指导。苏小游等[9]采用“互联网+医疗”的模式，通过佩戴电子设备对糖尿病患者病情进行评估、诊断和预警，证实远程健康管理平台可以改善患者各项代谢指标和生活质量。

2.1.2 远程诊断和随诊 有效的远程医疗能缓解医疗资源的分布不平衡，促进优质的医疗资源下沉，促进分级诊疗制度的完善。远程医疗是指通过各种通信工具，以数据、图像、语音等信息为手段，远程提供医疗服务[10]。DR 的诊断与随诊可基于远程医疗来提高基层DR 诊断的灵敏度。全科医疗团队可通过远程医疗服务，将患者的数字化眼底图像上传至数据库，由专科医生通过远程诊断、决策，并将信息反馈给患者。专业的阅片医生是决定DR 筛查的重要因素，而随着AI 诊断性能的不断提升，将极大的提升阅片准确率，临床医生只需在其中起监督、决策的作用[11]。

2.2 心理干预的开展 随着当今世界DR 患者的心理问题不断出现，DR 被作为一种心身疾病越来越受到重视。研究表明[12]，糖尿病患者的不良心理应答明显高于正常人，约20%～40%的患者伴有焦虑、抑郁等糖尿病相关心理疾病。全科医疗团队深入基层，相比于专科医生更易获得患者信赖，这种信赖使患者放下思想包袱，敞开心扉。研究证实[13]，全科医疗团队的心理疏导可以改善患者负面情绪，增强控制信心，从而有效控制血糖。正念疗法作为近年来一种基于自我意识、自我管理的新兴心理干预疗法，在国内外慢病领域的研究十分热门。正念干预包括：正念减压训练、正念认知疗法、辩证行为疗法、接受和承诺疗法。Shapiro SL 等[14]认为正念疗法是通过态度（即主张以一种开放的、接受的态度来接受当前的病症）和注意（即注意当下身心内外的体验）的加工来产生思维方式的转变，以达到对思维、情绪和情感的去自动化。张源等[15]研究证实，正念疗法可以缓解社区2 型糖尿病患者的焦虑，改善患者的血压、血糖，提高其生存质量。Ni Y 等[16]研究显示，正念疗法在对血糖水平、糖尿病相关痛苦、抑郁症和压力等方面有明显益处。

2.3 饮食处方的选择 糖尿病的发生、发展与不合理的饮食密切相关，而不健康的饮食结构则是糖尿病的主要危险因素。全科干预是以社区糖尿病人群的治疗与管理为中心，同时兼顾并发症的预防及治疗，纠正不良饮食习惯，使患者保持正确的生活方式。对不同患者膳食结构的调整，全科医疗团队结合患者代谢目标和个人喜好决定[17]。①低血糖指数（GI）饮食：作为一项衡量食物引起餐后血糖反应的指标，受到国内外营养学家的重视。研究表明[18]，低GI（血糖指数≤55）饮食可减缓机体对食物的消化吸收和控制食欲，进而抑制餐后血糖的升高；②低碳水化合物饮食：指碳水化合物占饮食总能量的30%。研究表明[19]，低碳水化合物有助于降低血糖、增加脂肪的消耗和减少糖尿病药物的使用，但长期采取低碳水化合物饮食的可获益性仍存在争议；③地中海饮食：多摄入果蔬、全谷类、豆类和鱼类，烹调以橄榄油为主，餐间适当饮用红酒，有助于改善胰岛素抵抗、保护血管内皮、减少心脑血管事件的发生和减缓代谢综合症的进展[20]；④生酮饮食：作为一种“β 细胞修养生息”的饮食结构，强调以高脂肪、低碳水化合物为主，辅以适量蛋白和其他营养素。研究表明[21]，生酮饮食能有效降低患者糖化血红蛋白（HbA1c）、体质指数（BMI），从而改善血糖水平，降低血糖波动。但国内外对生酮饮食研究的样本量较少，其安全性尚不能确定。

2.4 运动处方的指导 研究表明[22]，无论是有氧训练、抗阻训练还是两者结合，都有助于改善糖耐量受损和胰岛素抵抗，并且运动对预防和管理糖尿病的有效性、可扩展性和可负担性已经明确。运动方式包括：大肌肉群的重复、持续、有节律的有氧运动，大关节的柔韧性，有益于步态和预防跌倒的平衡训练，以及抗阻力运动。全科医疗的优势在于为患者进行心肺功能和运动功能的评估后，制订个性化的运动处方，避免出现错误运动或过量运动[23，24]。全科医疗模式下的运动干预既减轻了患者的体重、降低糖尿病并发症的发生，也增加了患者的社会归属感，有助于放松身心、缓解压力和提高管理的信心。

2.5 健康教育的开展 DR 一旦发生，无论采取何种手段都无法逆转其对视力造成的损害。我国糖尿病及其并发症以老年人群为主，而老年人群对DR 发生、发展的危险因素（血糖、血压、血脂、BMI 等指标）知之甚少，对于疾病的影响认识不足，获取相关知识渠道少和接受度差[25]。大量研究表明[26-29]，对患者治疗的同时给予全面而细致的健康教育，有助于改变吸烟、饮酒等不良生活习惯，提高饮食、运动、心理处方的干预率；同时也有利于就诊率和遵医嘱率的提高[30，31]。根据“知信行”模型，健康相关知识是建立积极、正确的健康信念的基础，而健康信念则是改变不良行为的动力。全科医学模式的特色是定期为患者开展健康宣教，而与患者的交流沟通，有利于患者掌握相关知识，坚持健康的生活方式，最终达到早期防治的目的。

2.6 提高自我管理能力 DR 的自我管理是指患者了解疾病相关知识，掌握疾病管理方法，具有强烈的管理意愿、良好的社会支持及自我效能及转化、管理疾病的能力[32]。不良的自我管理会加速DR 的进展，而全科医疗团队连续的慢病管理则是提高患者自我管理行为的根本，因而社区才是糖尿病管理的主战场[33，34]。研究发现[35]，全科医疗团队可以通过提高患者自我管理的能力，延缓DR 的发展。全科医疗团队帮助患者建立有效的自我管理能力是糖尿病行为干预的最佳模式之一[36]。

3 总结

目前，我国DR 患者较多，且患者对疾病的影响认识不足，很少有患者在早期阶段采取措施来控制疾病的发展，使得晚期DR 患者的数量明显增多。大多数DR 患者首诊在内分泌科或眼科，而单一的临床治疗不能有效的降低、延缓DR 的发生发展，结合生活干预、治疗的整体管理是降低DR 患病率、致盲率的有效手段。

全科医疗作为近年来快速发展的医疗模式，结合了“预防保健、疾病筛查、慢病管理”，弥补了专科医疗的短板，极大的提升了我国基层三级眼保健开展的成效，为我国特色基层卫生服务体系的形成提供有利条件。虽然我国各地早已积极开展全科医疗工作，且取得一定成效，但由于我国全科医疗体系尚处于起步阶段，在对DR 的管理中仍存在诸多问题，如基层卫生人员不足、基层卫生服务中心与上级医院之间的分级诊疗体系缺乏联动性、卫生人员关于DR 的防治知识培训不到位、指南对DR 合并多种慢性复杂性疾病的管理不充分等。只有不断完善与创新关于DR 的全科医疗体系，才能建立一套以全科医师为基础，通过多学科参与、本土化调适的高质量分级诊疗体系，使我国社区卫生服务水平实现质的飞跃。