盆腔MRI 评估对局部进展期直肠癌患者新辅助放化疗后手术时机选择的影响

刘 婷，王春毅

（重庆医科大学附属第一医院胃肠外科，重庆 400016）

直肠癌（rectal cancer）是我国常见的恶性肿瘤，由于早期症状不明显，多数患者发现时已是局部晚期[1]。对于此类患者，在行根治术前予以新辅助放化疗可以有效减小局部浸润性肿瘤的大小，提高术后无病生存率（DFS）和病理完全缓解率（pCR）。目前，这种方式已成为治疗局部进展期直肠癌指南推荐的标准方案[2]。近年来，不同手术方式、化疗方案、放疗周期及剂量对pCR 及DFS 的研究已经取得了相应进展，但是对于最佳手术时机的选择仍存在争议。基于此，本研究重点探讨术前MRI 评估的肿瘤局部浸润情况对于最佳手术时机的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择重庆医科大学附属第一医院2017 年1 月-2019 年12 月132 例接受新辅助放化疗和根治手术的局部进展期直肠癌患者，收集其临床、新辅助治疗、手术及病理资料。纳入标准：①病理诊断明确为直肠癌；②肿瘤经影像学检查归类为局部晚期无转移；③中低位直肠癌（距肛缘＜10 cm）；④长程放疗（45～50.4 Gy、分25～28 次）；⑤手术间隔时间为8～12 周；⑥新辅助治疗前已完成MRI 评估；⑦新辅助治疗后进行腹腔镜下的直肠癌根治术。排除标准：①环周切缘（CRM）、直肠壁外血管侵犯（EMVI）均为阴性；②临床资料不完善。最终纳入85例患者，根据盆腔磁共振评估的CRM、EMVI 情况及手术间隔时间将其分为A1 组（CRM、EMVI 均为阳性、间隔时间8～10 周）20 例、A2 组（EMVI、CRM 均为阳性、间隔时间为11～12 周）24 例、B1 组（CRM、EMVI 其中一个为阳性、间隔时间8～10 周）23 例和B2 组（CRM、EMVI 其中一个为阳性、间隔时间11～12 周）18 例。

1.2 方法

1.2.1 新辅助治疗 所有患者均行新辅助放化疗，放射治疗剂量为45～50.4 Gy、分为25～28 次完成，且均能明确最后完成放射治疗的日期。并同步进行化疗，化疗方案包括XELOX 或单用卡培他滨。

1.2.2 盆腔MRI 评估 CRM 阳性：通过盆腔MRI，测量肿瘤浸润最深处至邻近直肠系膜筋膜的最短距离，＜1 mm 为CRM 阳性，≥1 mm 为CRM 阴性。对于无系膜覆盖的直肠下段肿瘤，测量肿瘤与肛提肌之间的最短距离。EMVI 指在直肠癌所在肠管的固有肌层以外血管内出现癌细胞侵犯[3]。参考Smith NJ等[4]提出的MRI 评估直肠癌EMVI 的评分系统：0分：肿瘤呈结节状浸润到肌层，肿瘤周围无血管侵犯；1 分：肿瘤呈结节状浸润到肌层或极小的肠壁外血管，但不在肿瘤周边；2 分：肿瘤周围存在肠壁外血管，但是血管大小正常且血管内没有明确的肿瘤信号；3 分：肿瘤周围血管中出血了中等强度信号，但血管轮廓及直径只是略有改变；4 分：肿瘤周围血管内出现肿瘤信号，血管轮廓明显不规则或血管呈结节性扩张；其中，0～2 分为EMVI 阴性，3～4 分为EMVI 阳性。

1.2.3 手术方案 所有手术均由我院胃肠外科副主任及以上级别的外科医生完成，采用标准化直肠癌根治术，手术方式包括Dixon、Miles、Hartman，需行肠吻合者使用吻合器完成吻合，为防止术后吻合口漏引起严重的并发症，根据术中情况将吻合口予以手工缝线加固或预防性造瘘。

1.2.4 病理分析 术后病理分期及新辅助放化疗疗效的评估根据2020 版NCCN 指南，肿瘤退缩分级标准：TRG0 级为完全退缩：无肿瘤细胞残留；TRG1 级为中等退缩：仅见单个或小灶肿瘤细胞残留；TRG2级为轻微退缩：肿瘤残留并见大量纤维化间质；TRG3级为无退缩：广泛肿瘤残留，无或少肿瘤细胞坏死[5]。

1.3 观察指标 比较各组临床特征、手术和病理结果，并对病理完全缓解（pCR）进行单因素和多因素分析。术中情况包括手术时间、术中出血量、保肛率、预防性造瘘率；术后情况包括术后短期并发症、住院时间、住院总费用；病理情况包括病理分期、肿瘤病理退缩分级、淋巴结检出数、阳性淋巴结数、pCR 率（pCR 定义为ypT0N0标本）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。计数资料采用[n（%）]表示，行Fisher 精确检验；符合正态分布的计量资料采用（）表示，行t检验；非正态分布的计量资料采用[M（P25，P75）]表示，行Mann-WhitneyU检验。根据pCR 单因素分析结果及临床相关因素，将相应变量纳入pCR 的Logistic回归分析中，以确定pCR 的独立影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组临床特征比较 各组年龄、性别、BMI、临床T 分期、临床N 分期、临床TN 分期、nCRT 前及手术前CEA、nCRT 前及手术前肿瘤距肛缘距离比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 各组临床特征比较[，M（P25，P75）]

表1 各组临床特征比较[，M（P25，P75）]

表1（续）

2.2 各组手术、病理结果比较 所有手术均在腹腔镜下完成，A1 组的住院费用和保肛数均多于A2 组，B1 组预防性造瘘数多于B2 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A1 组和A2 组、B1 组和B2 组在手术方式、手术时间、术中出血量、术后住院时间、病理退缩分级TRG、pCR、病检淋巴结总数、病检淋巴结阳性数、吻合口瘘、感染、肺炎、肠梗阻方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 各组手术及病理情况比较[，M（P25，P75）]

表2 各组手术及病理情况比较[，M（P25，P75）]

2.3 pCR 的单因素分析 85 例患者中12 例患者（14.12%）达到pCR；单因素分析显示，pCR 患者与非pCR 患者在性别、年龄、BMI、放化疗结束至手术的时间间隔、CRM、EMVI、新辅助治疗前肿瘤距肛缘的距离、CA199、临床T 分期、临床N 分期方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；pCR 患者与非pCR 患者新辅助放化疗前CEA 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 pCR 的单因素分析[n（%）]

2.4 pCR 的多因素回归分析 依据pCR 的单因素分析结果，把有统计学意义的变量以及从临床角度分析可能影响pCR 的变量纳入多因素回归分析，结果显示手术时间间隔、新辅助放化疗前CEA 水平、BMI、EMVI、临床T 分期均不是pCR 的独立预测因素，见表4。

表4 pCR 的多因素回归分析

3 讨论

临床上局部进展期直肠癌的标准治疗方案是新辅助治疗后行腹腔镜下直肠癌根治性手术[6]。研究认为[7]，8 周以后手术可使pCR 率从13.7%增加到19.5%，且长间隔与短间隔患者的OS、DFS、保肛率、并发症发生率并没有明显差异。Maga B 等[8]研究也认为，随着间隔时间延长，累计pCR 率显著增加，累计95%的pCR 发生在间隔10 周以内，且由于时间间隔延长后对各生存结局指标没有不利影响，因此认为10 周是局部进展期直肠癌患者的最佳手术时机。Akgun E 等[9]的随机试验表明，新辅助治疗后手术间隔时间＞8 周时，可显著提高pCR 率；在10～11周时，可观察到最高的pCR 率，但是进一步延长手术时间（＞12 周），pCR 反而开始下降，这是由于放疗引起的盆腔纤维化可能增加手术难度，增加术中出血及术后并发症的风险[10]。这也与近年来各大指南逐渐延长最佳手术间隔的建议是一致的，ESMO指南建议等待时间为6～8 周[11]，2017 年NCCN 指南推荐等待时间为5～12 周[12]，2015 年及2020 年中国结直肠诊疗规范建议等待时间6～12 周[5，13]。综合以上情况，本研究回顾性地分析了手术间隔时间为8～12 周的局部进展期直肠癌患者，通过分析这类患者的CRM、EMVI 情况，期望能进一步明确手术时机的选择。

本研究显示，A1 组保肛率、住院总费用多于A2组（P＜0.05），A1、A2 组预防性造瘘率、pCR 率基本一致（P＞0.05）。在A 组患者临床基本特征比较中，两组患者手术前肿瘤距肛缘的距离基本一致，故A1 组具有更高的保肛率可能是由于手术间隔时间更短，放疗后盆腔纤维化程度较轻、手术难度更小，而A1组更高的住院总费用可能是保肛手术中更高的手术耗材导致的。结合以上分析，在CRM、EMVI 均为阳性时推荐选择8～10 周手术。

本研究显示，B2 组预防性造瘘率少于B1 组（P＜0.05），这可能是由于随着手术间隔的延长，术中评估肠壁水肿情况较好，预计术后吻合口瘘发生风险较小，故未行预防性造瘘。另外，B2 组pCR 率略高于B1 组，但差异无统计学意义（P＞0.05），可能是由于样本量过小所致，期望在后续研究中通过增加样本量，获得更准确的结果。本研究还显示，两组保肛率、住院总费用接近（P＞0.05）。故在CRM、EMVI其中一个为阳性时推荐选择11～12 周手术。

研究表明，适当延长间隔时间并不会增加术后并发症的发生率，如de Campos-Lobato L 等[14]研究发现，围手术期并发症不受放化疗或间隔时间的影响。Roxburgh CSD 等[15]研究认为，男性、低位直肠癌、开腹手术是术后并发症的独立危险因素，而手术间隔并不是术后并发症的独立危险因素。本研究由于术后并发症整体的发生率较低、样本量不够大，故对于并发症的分析尚不足。术后并发症整体的发生率较低这可能与我院较高的预防性造瘘率有关，而预防性造瘘能有效降低吻合口瘘的风险，减少术后相关并发症的发生，这点已得到公认[16]。本研究中pCR的单因素分析显示，新辅助治疗前CEA 水平与pCR相关，这部分研究结果是一致的，通过新辅助治疗前CEA 水平可以帮助预测患者的pCR 率[17]。另外，单因素及多因素分析发现手术间隔时间不是pCR 的影响因素。

综上所述，新辅助治疗后的手术时间间隔在8～12 周时，手术时间、术中出血量、病理结局、术后并发症基本一致。当患者CRM、EMVI 均为阳性时，选择8～10 周可增加保肛机会，且由于更早手术，可减少化疗次数，减轻化疗副反应；当CRM、EMVI 其中一个为阳性时，选择11～12 周手术可降低预防性造瘘的几率，提高术后生活质量，且能获得更高的pCR 率。