拉什顿道德复原力量表的汉化及在医务人员中的信效度检验

杨青青，郑智慧，庞书勤，葛莉，黄钰峰，张佳惠，刘菊娟

道德复原力是个体在面对道德复杂性、困惑、痛苦或挫折时维持或恢复其完整性的能力[1]。道德复原力具有极高的伦理价值[2]，使医疗保健专业人员即使受医疗制度、医疗环境等限制，在道德事件中无法完全依照自身的道德准则行事，仍然有坚持道德准则的毅力，不断加深道德理解[3]并适当运用道德勇气采取行为来解决道德上的个人或集体障碍[1]。在拥有道德复原力时，医疗保健专业人员不会在困境或恐惧下崩溃妥协，而是会吸取内在的力量和刚毅，以建设性、有效和保持正直的方式维护自身道德准则，调整情绪和行为，找到个人价值和人生意义[4]，保持有效工作。目前国内尚缺乏专门用于测量医务人员道德复原力的工具，有研究使用心理弹性量表[5]测量道德复原力，其针对性不强，将道德复原力与复原力相混淆，忽略了不同类型人群的差异性，所得分析结果缺乏可靠性等。鉴此，本研究对拉什顿道德复原力量表(Rushton Moral Resilience Scale，RMRS)[6]进行汉化和检验，旨在为我国今后医务人员的道德复原力测量提供有效工具。

1 对象与方法

1.1对象 因探索性因子分析需条目数的5～10倍[7-8]，验证性因子分析样本量至少需200[9]，考虑10%的无效问卷，样本量最少为317。2021年7～12月，采用便利抽样法，选取北京、上海、广东、四川、福建地区的7所三甲医院门诊及住院部的372名医务人员为研究对象。纳入标准：①从事医疗保健工作1年及以上；②了解本研究目的，自愿签署知情同意书。共有效调查372名医疗保健专业人员，其中男44人，女328人；年龄18～63(34.49±8.09)岁。月平均收入：<2 000元9人，2 000～元81人，5 000～元178人，>8 000元104人。273人在婚，268人已生育子女。工作类型：医生106人，护士250人，医技人员16人。职称：初级及以下171人，中级159人，副高级及以上42人。劳务关系：编制257人，非编制115人。学历：中专/中技7人，高中2人，大专及以上363人。工龄：1～年86人，6～年116人，11～15年71人，>15年99人。

1.2方法

1.2.1测量工具 ①RMRS。由Heinze等[6]于2020年研发的自评式量表，包括道德逆境应对(条目2、4、5、8、14)、道德效能(条目3、7、9、12)、关系完整性(条目10、11、13、15、16)、个人完整性(条目1、6、17)4个维度17个条目，采用4级评分，从“不同意”至“同意”依次赋1～4分，其中条目2、4、5、6、8、10、11、13、14、15、16反向计分，分数越高，道德复原力越强。总量表的Cronbach′s α系数为0.84，各维度Cronbach′s α系数为0.50～0.78。②马氏职业倦怠量表服务版(Maslach Burnout Inventory-Human Service Survey，MBI-SS)。应用魏雪梅等[10]修订的版本，包括情感衰竭(9个条目)、去人格化(5个条目)、个人成就感(8个条目)3个维度，采用7级评分法，由“非常不符合”到“非常符合”依次赋0～6分，总分0～132分，情感耗竭和去人格化得分越高，表明职业倦怠程度越严重；个人成就感得分越低，表明职业倦怠程度越严重。③心理弹性量表(Connor-Davidson Resi-lience Scale，CD-RISC)。采用Yu等[5]汉化的版本，包括乐观性维度(4个条目)、力量性维度(8个条目)、坚韧性维度(13个条目)3个维度，采用5级评分法，由“从不”至“总是”赋0～4分，总分0～100分，得分越高，心理弹性越强。

1.2.2量表汉化 通过电子邮件与原量表作者取得联系，获得使用版权。参照Brislin翻译模式对英文版RMRS进行汉化和修订。①翻译：由2名英语六级水平的医学硕士分别独立将原量表翻译为中文，后将2个翻译版本进行分析整合，发现条目8、14翻译存在争议，邀请1名医学博士再对量表进行翻译，最后经小组讨论确定汉化版1。②回译：由1名未接触过此量表的医学英语专业教授、1名精通中英文的医学博士，分别独立将汉化版1译为英文，研究者与译者商议并确定形成1份英文版回译稿。最后经研究小组讨论，初步形成汉化版2。③文化调适：首先咨询原量表研发者，对比文化差异，针对量表中较难理解、存在语义异议的条目，向原研发者寻求解释说明，实现中文版量表与原量表的语义对等性；然后邀请11名熟悉该领域的专家(3名精神科主任医师、2名神经科主任护师、2名心理科副主任护师、2名心理学教授、1名教育学副教授、1名医学伦理学讲师)对汉化版2进行内容效度评价，初步形成中文版RMRS。本研究汉化过程均采用小组讨论形式，对多个条目进行修订，保证内容通俗易懂。如条目14直译为“我会逼迫自己超越健康界限”，语义内涵较晦涩难懂，因此调整为“我不会把自己的利益放到第一位”。此外，量表中含有大量伦理学专业术语，在与原作者商议确定具体概念后，将术语说明加入量表中，指引医务人员自评。

1.2.3预调查 选取福州市某三甲医院符合纳入标准的20名医护人员，取得知情同意后，向被试者解释道德复原力内涵，并让其回忆在工作中的道德事件经历，采用初始中文版RMRS进行调查。调查完毕询问其在量表填写过程中的感受以及理解程度，依据填写情况及建议进行修改，形成中文版RMRS正式调查版。完成问卷时间5～10 min。

1.2.4调查方法 取得各调查医院的支持及研究对象知情同意后，由小组成员及经过培训的当地医院人员在现场对医务人员进行调查。共发放400份问卷，回收372份，有效回收率93.0%。随机从其中选择30名人员，间隔2周后重新测量，以检测重测信度。

1.2.5统计学方法 使用SPSS26.0、AMOS26.0软件进行数据统计分析。量表项目分析采用极端组检验和同质性检验；量表效度采用内容效度、结构效度和效标关联效度检验；量表信度采用Cronbach′s α系数、重测信度检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1项目分析 ①鉴别度检验。采用极端组检验法，将量表得分按降序排列，以27%和73%分位数为界将其分成高分组和低分组，行t检验，除条目3评分无显著差异(t=0.1370，P=0.891)外，其余条目得分比较，t=2.868～20.180，均P<0.05。②同质性检验。因子分析结果显示，各条目的共同性为0.394～0.793(>0.20[8])、条目3在任一因子上载荷都<0.4，剩余条目的因子载荷量为0.471～0.770(>0.45[8])，说明剩余条目能解释共同特质的变异量，与总量表有相关关系。相关性分析结果显示条目3的相关系数为-0.017，P>0.05。经研究小组讨论及征询原作者同意，最终删除条目3。

2.2量表效度

2.2.1内容效度 11名专家对每个条目与相应内容维度的关联性作出选择，结果显示中文版RMRS条目水平内容效度指数(I-CVI)为0.820～1.000，量表水平的内容效度指数(S-CVI)为0.901。

2.2.2结构效度 ①探索性因子分析。对172份问卷进行探索性因子分析，分析结果显示，KMO=0.846，Bartlett′s球形检验χ2=1 280.299，df=120，P<0.001，表明量表适合探索性因子分析[8]。采用主成分分析法和最大方差正交旋转法进行因子分析，结果显示特征值>1有4个因子，每个因子至少包含3个条目，每个条目的载荷量>0.5且无双载荷现象，共同性=0.40～0.79，MSA=0.506～0.923，累积方差贡献率为64.293%，表示萃取的4个因子结构效度好[8]。4个因子分别命名为：道德逆境应对、关系完整性、道德效能、个人完整性。条目在因子归属上与原量表有所不同，条目17由个人完整性旋转至道德效能，条目14由道德逆境旋转至个人完整性。各因子载荷具体见表1。②验证性因子分析.对余下问卷(n=200)采用验证性因子分析。应用AMOS26.0软件对模型进行验证，结果显示所有条目在其归属因子上载荷量均具有统计学意义(均P<0.05)。拟合优度指数结果显示，χ2/df=2.067，RMSEA=0.076，CFI=0.913，IFI=0.914，PCFI=0.745，PNFI=0.691，假设模型拟合指标均达参考标准[9]，表明该模型拟合良好。

表1 中文版RMRS探索性因子分析结果(n=172)

2.2.3效标关联效度 采用Pearson相关性分析，中文版RMRS评分与MBI-SS、CD-RISC评分的相关性，见表2。

表2 中文版RMRS评分与MBI-SS、CD-RISC评分的相关性 r

2.3量表信度 中文版RMRS的Cronbach′s α系数为0.763，各维度的Cronbach′s α系数分别为0.842、0.523、0.796、0.820。重测信度为0.871，各维度的重测信度分别为0.850、0.750、0.800、0.880。

2.4中文版量表的应用方法 中文版RMRS用于评估医务人员道德复原力共有4个维度16个条目。其中条目2、4、5、6、8、10、11、13、14、15、16为反向计分。条目采用4级评分法，1=“不同意”，2=“有些不同意”，3=“有些同意”，4=“同意”，得分范围16～64分，得分越高，道德复原力越强。

3 讨论

3.1汉化RMRS的意义及价值 当医疗保健专业人员认识到道德冲突，但不能按照自己的道德选择行事时，就会出现道德困境[2]，如果道德困境不解决，容易出现职业倦怠、离职等一系列问题[11]。道德复原力意味着责任心、勤奋、坚定、有思想的持续努力，即使面对挑战和障碍，也要坚持以符合自己的原则和价值承诺行事，对医疗保健专业人员在困境下产生积极结果起着重要作用[4]。但目前我国尚缺乏有效测评道德复原力的工具，本研究引入RMRS，严格按照Brislin翻译模式完成量表汉化，根据原作者和专家意见、受试者反馈、研究小组讨论，结合我国语言文化环境对条目进行修订，最终形成16个条目的中文版拉什顿道德复原力量表。并在我国医务人员中进行验证，具有良好的信效度，说明该量表能为我国医务人员道德复原力的测量提供科学客观的方式。

3.2中文版量表具有良好的信效度 探索性因子分析结果显示旋转后的成分矩阵与原作者编制构念和题项基本符合。但原量表个人完整性中的条目17旋转后至道德效能中，道德逆境应对中的条目14至个人完整性中，这可能与国内外文化差异有关。验证性因子分析显示模型拟合优度指数良好，进一步验证中文版RMRS具有较好的结构效度。由效标关联效度可知，中文版RMRS各维度及总分与情感衰竭、去人格化维度、MBI-SS总分呈负相关，与个人成就感、乐观性、力量性、坚韧性维度和CD-RISC总分得分呈正相关，这与以往文献证实缺乏道德复原力可导致职业倦怠[12]，道德复原力属于心理弹性的范畴相契合[13]。内容效度结果显示指数I-CVI为0.820～1.000，S-CVI为0.901，表明中文版RMRS具有良好的内容效度[14]。信度测量结果显示，中文版RMRS总量表Cronbach′s α系数为0.763，各维度α系数为0.523～0.842，均高于原量表，其中个人完整性在原量表和本次研究中(0.523)都比其他维度低，这可能与个体在职业背景中对道德问题的领悟和解释能力不同，对个人的身份认知存在差别有关[15-16]。总体而言，中文版量表具有较好的内部一致性。重测信度为0.871，各维度重测信度为0.750～0.880，表明量表具有良好的测量稳定性。

4 小结

中文版拉什顿道德复原力量表具有良好的信效度，可从道德逆境应对、道德效能、关系完整性、个人完整性4个方面综合评估医疗保健专业人员的道德复原力，为今后制订相应的干预策略、实施有针对性的道德复原力培养方式提供参考。但本研究未对特定科室或工种的医务人员进行区分，后期需扩大样本量，进一步验证并优化量表。