两种手术方法治疗复杂胫骨平台骨折的疗效比较

叶曙明 谢武昆 许新忠 张积森 荆珏华

胫骨平台骨折是比较严重的关节内损害，约占全身骨折的1%[1]。由于骨折块的粉碎、软组织的严重挫伤或一些不正确的治疗方式常会导致创伤性关节炎、膝关节周围软组织感染或坏死、骨折的不愈合或畸形愈合等并发症发生[2～5]。按照Schatzker分型将Ⅴ、Ⅵ型归为复杂胫骨平台骨折，骨折可能同时合并半月板、韧带韧带，治疗不当可能影响患者的膝关节功能，是临床中治疗的难点[6～10]。手术治疗的目的是骨折块的解剖复位和坚强固定从而使膝关节可以早期功能锻炼。目前对于复杂胫骨平台骨折的治疗还没有统一的标准。2017年7月～2019年8月，笔者医院采用锁定钢板和双钢板这两种手术方式治疗81例复杂胫骨平台骨折患者，现对这两种手术方式的疗效进行比较，并报道如下。

材料与方法

1.一般资料: 回顾性收集2017年7月～2019年8月安徽医科大学第二附属医院收治的81例复杂胫骨平台骨折患者的临床资料，本研究经笔者医院医学伦理学委员会批准(伦理审批号：LY20220124)。根据内固定方式不同分为锁定钢板组和双侧钢板组。锁定钢板组40例(单纯外侧锁定钢板治疗，对照组)，其中男性19例，女性21例，患者年龄21～62岁，平均年龄为38.30±4.22岁，Schatzker分型Ⅴ型21例、Ⅵ型19例；左侧22例，右侧18例；车祸伤18例，坠落伤15例，其他伤7例；合并腓骨骨折4例。双侧钢板组41例(双切口双侧钢板治疗，实验组)，其中男性20例，女性21例，患者年龄20～59岁，平均年龄为40.30±2.47岁。Schatzker分型Ⅴ型20例、Ⅵ型21例；左侧23例，右侧18例；车祸伤21例，摔伤18例，其他伤2例；合并腓骨骨折5例。两组患者在性别、年龄、骨折类型方面比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。纳入标准：①经临床查体及影像学资料确诊为胫骨平台Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型；②经三维CT证实胫骨平台内髁骨折块相对完整不伴有冠状面骨折线；③65岁>年龄>18岁； ④采用前外侧切口单个锁定钢板固定或内外侧双切口双钢板固定治疗。排除标准：①病理性骨折；②合并可导致骨质疏松的相关代谢疾病；③合并前后交叉韧带损伤；④开放性骨折；⑤合并严重血管神经损伤或下肢骨筋膜室综合征；⑥陈旧性骨折。

2.手术方法：手术由同一位医生完成。所有患者入院待消肿后再行手术治疗，均采用全身麻醉。对照组患者选择膝关节前外侧切口，沿髂胫束向Gerdy结节方向延伸，纵行切开髂胫束并游离肌肉起点暴露骨折端，于膝关囊下方横行切开，牵开半月板显露关节面，清除关节内和骨折断端淤血，采用“骨折窗”复位塌陷的关节面及内侧平台，若内侧平台复位欠佳，可予膝内侧取小切口辅助复位，一般先利用点状复位钳维持内外侧平台复位，予以克氏针紧贴关节面“排筏样”固定内外侧平台，骨折块较大时也可予以拉力螺钉紧贴关节面固定，使得内外侧平台成为较为完整一个整体。关节面塌陷较多者取自体髂骨植于骨缺损处。C臂机透视观察骨折和关节面复位是否平整，于胫骨外侧插入LCP锁定钢板，于关节面下方置入4～5枚锁定螺钉，钢板滑动孔上的支撑螺钉由外侧斜向内上固定支撑内侧胫骨平台，骨折远端置入3～4枚螺钉，确保钢板稳定。实验组患者采取前外侧及后内侧倒“L”型切口，后内侧切口稍弧向后方，使得两切口之间皮桥宽度>7cm，暴露骨折断端，依据“先内后外”的复位原则，先复位内侧柱支撑作用，采用“T”形钢板固定，之后复位外侧平台，予以锁定钢板固定，C臂机透视观察骨折关节面复位是否平整，骨缺损部位植骨。两组若术中发现半月板和或韧带损伤，需予以修复。

3.术后处理：术后24h静脉使用抗生素预防感染，予以消肿、镇痛和预防下肢静脉血栓等对症支持治疗。常规予以下肢卡盘式支具或长腿石膏托外固定。术后第2天行踝泵及股四头肌收缩功能锻炼。术后6周内在卡盘式支具保护下行膝关节主动屈伸功能锻炼。6～8周逐渐开始患肢部分负重，根据患者临床症状及影像学征象决定患肢完全负重时间。

4.观察指标：观察两组受伤至手术时间、住院时间、平均手术时间、平均出血量、植骨的患者、合并半月板损伤的患者、合并韧带损伤的患者、术后骨折复位丢失的患者、骨折愈合时间、MPTA、PTSA、膝关节功能评分优良率以及并发症。并发症包括切口感染、皮缘坏死、下肢静脉血栓、骨折不愈合、骨折延迟愈合、创伤性关节炎。采用美国特种外科医院膝关节评分(HSS)评估患者膝关节功能[11]。

结 果

1.参与者的数量分析： 随访81例患者，随访时间为12～19(14.35±2.14)个月。

2.两组患者基线资料比较： 两组年龄、性别、侧别、受伤至手术时间、住院时间和致伤原因比较，差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。

表1 两组患者基线资料、手术指标、影像学、膝关节功能的比较

3.两组患者手术指标比较：实验组平均出血量、平均手术时间显著多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但末次随访时膝关节功能比较,差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

4.两组患者MTPA、PTSA比较：术后1周、术后12个月两组复杂胫骨平台骨折患者MTPA、PTSA比较，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 两组患者膝关节比较

5.并发症：对照组：无切口感染、皮缘坏死，无下肢静脉血栓形成，无骨折不愈合、骨折延迟愈合等并发症；实验组：切口浅表感染1例，皮缘坏死1例，经积极换药后愈合，下肢静脉血栓1例经口服利伐沙班2周后血栓消失，骨折延迟愈合1例。双钢板组并发症发生率高于锁定钢板组，差异有统计学意义(P<0.05，典型病例见图1、图2)。

图1 右胫骨平台骨折X线及CT检查(Schatzker Ⅴ型)患者，男性，62岁。A～C.术前X线片、CT显示右胫骨内外侧平台骨折，外侧髁向外侧劈裂，内侧髁劈裂骨折块相对比较完整；D、E.单纯外侧锁定钢板行右胫骨内外侧平台骨折内固定术后1周；F、G.术后12个月右膝关节正侧位X线片示右胫骨内外侧平台骨折已愈合，PTSA和MTPA无明显丢失

图2 左胫骨平台骨折X线及CT检查(Schatzker Ⅴ型)患者,女性，54岁。A～C.术前X线片、CT显示左胫骨内外侧平台骨折，外侧髁塌陷并向外侧劈裂，内侧髁劈裂骨折块相对比较完整；D、E.示双钢板行左胫骨内外侧平台骨折内固定术后1周；F、G.术后12个月左膝关节正侧位X线片示左胫骨内外侧平台骨折已愈合，PTSA和MTPA无明显丢失

讨 论

复杂胫骨平台骨折包括Schatzker分型的Ⅴ、Ⅵ型，本研究收集的病例均符合上述类型。相对胫骨内侧平台或外侧平台的骨折，胫骨双髁骨折既具有胫骨平台骨折的特点，关节面塌陷伴或不伴劈裂移位，影响关节的稳定，又具有关节内骨折的特点，胫骨平台关节面破坏，形成台阶及缝隙，最终影响膝关节活动。手术复位及固定必须考虑双髁骨折的这些形态特点及移位特点，否则可能导致复位及固定困难。因此，选用合适的手术入路及固定方法是良好显露骨折、提高骨折复位满意度、缩短手术时间、减少术后并发症、获得满意临床疗效的关键。目前复杂胫骨平台骨折手术入路一般包括前正中切口、前外侧切口或内外侧双切口，使用外侧锁定钢板或内外侧双钢板等固定[12,13]。

Higgings等[14]研究表明，在胫骨平台双髁骨折中使用单纯外侧锁定钢板和传统双侧非锁定钢板固定，术后在最大失效载荷方面无明显差异。而且认为单纯外侧锁定钢板能减少软组织并发症发生。而Egol 等[15]用外侧LISS钢板治疗胫骨平台双髁骨折，术后关节面积力线不良的发生率达1/5。他们认为单纯外侧锁定钢板稳定性不够。也有研究者认为当胫骨平台内侧髁骨折伴有冠状面骨折线时单纯使用外侧钢板术后发生关节面塌陷及骨折复位丢失率明显增高，这也说明术前骨折的形态也在一定程度上决定了内固定的选择[16]。

本研究使用单钢板或双钢板固定复杂胫骨平台双髁骨折，术后双钢板组患者MPTA和PTSA优于单钢板组，说明双切口双钢板固定胫骨平台双髁骨折牢靠，稳定性好。沈锋等[17]比较MIPO技术与常规开放复位内固定治疗复杂胫骨平台骨折，末次随访时两组在膝关节Lysholm评分和ROM上无明显差异。但MIPO组骨折愈合时间短于常规开放复位内固定组。本研究患者术后膝关节HSS评分实验组是87分，对照组是80分，说明双钢板组术后膝关节功能恢复比单钢板组好。但单钢板组平均手术时间、平均出血量少于双钢板组，说明单钢板组手术创伤相对较小。

术后伤口裂开或感染是胫骨平台双髁骨折需要关注的问题之一[18]。曹飞[19]报道采用双侧切口治疗32例胫骨平台骨折，术后2例发生深部感染。Yao等[20]报道，采用单纯外侧切口治疗治疗41胫骨平台双髁骨折，术后未发生深部感染，而双切口组44例中发生2例切口感染。本研究中双钢板组有1例术后发生皮肤浅表感染、1例发生切口边缘坏死经换药后治愈，感染率明显低于既往报道。本研究中未发现骨折不愈合，这与术中注意保护骨膜及利用碎骨块植骨避免骨折断端骨缺损有关。本研究中双钢板组有1例发生延迟愈合，这可能与术中两侧切口对骨膜的血运破坏较大有关。

综上所述，笔者认为双切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折，骨折断端固定可靠，能有效维持下肢力线，获得较好临床疗效。这一结论为临床治疗复杂胫骨平台骨折提供了一定的理论指导意义。本研究也存在不足：首先样本量较少，需要搜集更多的病例进行更广泛研究；其次随访时间较短，不排除远期随访两组患者术后并发症有较明显差异。因此在接下来的研究中将搜集更多的样本并延长随访时间，从而观察在更大样本量及更长随访时间下两组术后膝关节功能恢复及胫骨平台内翻角和后倾角的差异。