内镜逆行胰胆管造影联合SpyGlass系统治疗胆总管结石继发急性胆囊炎的效果观察

陶丽莹， 王宏光， 郭 享， 周 舰， 郭庆梅， 王曼彤

吉林市人民医院 消化内科， 吉林 吉林 132001

急性胆囊炎是一种肝胆外科常见的、高发的急腹症，主要是因胆囊管堵塞或细菌侵入感染导致的炎症,且病情变化较快，可伴有严重并发症[1-2]。胆总管结石继发急性胆囊炎的传统治疗方式有传统开腹胆囊切除+胆总管探查取石术，微创腹腔镜胆囊切除+胆总管探查术，以及内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)+腹腔镜胆囊切除术。有研究[3]表明，对于急症患者行腹腔镜胆囊切除术，其并发症发生率及病死率分别可达55%～66%和14%～30%。为了降低手术风险，经皮胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD)可急诊微创引流胆汁，控制胆囊炎症，再行ERCP治疗可以降低手术并发症。目前SpyGlass系统已经广泛应用于胆道疾病中，对于胆总管结石继发急性胆囊炎可以通过ERCP联合SpyGlass系统直视下进行胆总管结石治疗的同时，通过胆囊管进入胆囊腔内，经内镜自然腔道、超级微创手术治疗急性胆囊炎。但以上两种方法各有利弊，本研究回顾性分析实施ERCP+SpyGlass系统和PTGD+ERCP治疗胆总管结石继发急性胆囊炎的临床资料，比较两种治疗方式的安全性、有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2019年12月—2021年9月吉林市人民医院消化内科胆总管结石继发急性胆囊炎患者临床资料。纳入标准：(1)通过CT或磁共振胰胆管造影(MRCP)检查，术前诊断为胆总管结石继发急性胆囊炎；(2)术前均未经过相关药物、手术治疗；(3)无ERCP治疗史，无影响凝血功能的疾病及用药史。排除标准：(1)合并其他胆道疾病，如肝内胆管结石、胆管狭窄等；(2)上消化道重建术后；(3)存在多脏器功能衰竭，如心、脑、肺等；(4)合并十二指肠乳头、胆总管、胆囊肿瘤。手术均为同一医疗组完成。

1.2 术前准备 术前8 h禁食禁水、PTGD在镇静镇痛、心电监护下进行，ERCP在咽部麻醉、全身静脉麻醉、心电监护下进行。

1.3 实验设备 十二指肠镜(日本奥林巴斯,TJF260V)，SpyGlass系统(美国波士顿科学,SpyGlass DS)，超声(美国，LOGIQ,E9)，超声内镜(日本宾得，EG-3670URK)，激光碎石器(德国，U-100PLUS)。

1.4 治疗方法

1.4.1 ERCP+SpyGlass组 (1)患者取左侧卧位，超声内镜检查明确胆总管结石位置、数量、大小及胆囊大小、壁厚及有无结石等；(2)更换十二指肠镜，抵达十二指肠降段，拉直镜身进行乳头常规插管；(3)确认进入胆总管后根据胆总管结石的大小选择合适的方法对乳头进行切开、扩张；(4)结石行网篮或球囊取石，必要时行激光碎石取石；(5)SpyGlass系统进入至胆管内直视下寻找胆囊管开口，应用导丝引导通过胆囊管、进入胆囊腔内，进行甲硝唑溶液灌洗，灌洗出泥沙样结石及化脓胆汁，直至液体清亮；对于较小结石，采用SpyGlass系统直视下网篮取石，对于较大结石，采用激光碎石并灌洗；(6)最后将导丝留置于胆囊内，在导丝引导下置入猪尾型鼻胆管进行引流(图1)。

注：a，超声内镜提示胆总管下段结石；b，超声内镜提示胆囊壁呈双层结构，胆囊炎，胆囊内可见点絮状强回声；c，十二指肠镜下胆总管插管；d，取出胆总管结石；e，SpyGlass系统进入胆总管，可见胆囊管开口处脓液流出；f，导丝进入胆囊管，同时应用甲硝唑灌洗；g，SpyGlass系统沿着导丝从胆囊管进入胆囊，可见结石； h，将SpyGlass系统的网篮伸入胆囊；i，套取胆囊结石；j，SpyGlass系统沿着导丝进入胆囊；k，将胆囊结石取出；l，胆囊内留置鼻胆管进行引流。

1.4.2 PTGD+ERCP组 采取仰卧位，彩超择点定位，探头、穿刺点及周围皮肤常规消毒，铺无菌巾单，以1%利多卡因局部浸润麻醉，彩超引导下以8Fr针经皮穿刺，穿刺针顺利进入胆囊内，引出脓液，确认引流通畅，复查彩超显示引流管位置良好，皮肤缝合固定，再次消毒穿刺点，包扎，固定。PTGD术后行ERCP胆总管结石取出术，基本过程同ERCP+SpyGlass组。

1.4.3 临床观察指标 (1)手术相关指标：手术技术成功(指PTGD置管成功或通过SpyGlass系统将鼻胆管或双猪尾支架置入胆囊内)，手术操作时间等；手术临床成功(指患者通过PTGD或SpyGlass系统治疗后发热、腹痛症状缓解，无转入外科行胆囊切除术等情况)；(2)手术后恢复情况：术后1 d复查白细胞总数、C-反应蛋白(CRP)等指标，住院天数等；(3)手术并发症：出血、穿孔、胆管炎、胆瘘、胆管损伤、胰腺炎等情况。

2 结果

2.1 一般资料 共收集42例患者，分为ERCP+SpyGlass组(23例)和PTGD+ERCP组(19例)，比较两组患者性别、年龄、白细胞总数、CRP及影像学等临床资料，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

2.2 两组手术相关指标比较 两组的技术成功、临床成功、整体手术时间、术后1 d白细胞计数以及术后住院天数，差异均无统计学意义(P值均>0.05)；两组术后CRP差异存在统计学意义(P<0.05)；而ERCP+SpyGlass组的单独SpyGlass系统灌洗治疗的时间较PTGD+ERCP组的单独PTGD时间长，差异有统计学意义(P<0.05)。ERCP+SpyGlass组中有21例患者成功将导丝进入胆囊，其中3例患者于胆囊管可见结石，利用激光碎石后灌洗出结石，2例患者胆囊管可见结石，直接应用SpyGlass系统的网篮套取结石，将结石取出，21例患者均留置鼻胆管，术后通过甲硝唑灌洗，患者症状缓解；2例患者未达到技术成功，仅将SpyGlass系统进入胆囊管开口，配合导丝弹插，可见大量浓稠胆汁流出，其中1例患者未达到临床成功，术后患者腹痛症状缓解不明显，予以进一步PTGD治疗后症状缓解(表2)。

2.3 手术并发症比较 两组患者术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，其中ERCP+SpyGlass组1例和PTGD+ERCP组5例术后出现胆管炎，予以保守治疗后症状缓解；ERCP+SpyGlass组5例和PTGD+ERCP组4例术后出现胰腺炎，均为轻型，予以对症治疗后症状缓解；两组患者均未出现出血、胆漏、胆管受损、穿孔等不良事件的发生。

3 讨论

目前，胆总管结石的治疗已从传统的开腹或微创腹腔镜胆总管探查取石术逐步过渡到ERCP技术[4-6]。随着超声介入技术的飞速发展，PTGD可以安全、有效的应用于急性胆囊炎的患者[7-8],随即为胆总管结石治疗争取了良好的手术条件。有文献[9]表明，PTGD的临床成功率接近100%，失败的原因主要包括胆囊腔小，胆囊壁瓷化或伴有腹水的患者，其并发症的发生率在4%～17%，比如胆道出血、气胸、胆漏、腹腔脓肿、肠道穿孔、引流管脱落、管道堵塞及血管迷走性晕厥。并且PTGD术后引流管常规引流4周左右，需要特殊固定引流管、防止脱落，穿刺点易感染，需常规换药，从而增加了护理的难度。如何解决上述PTGD无法操作或降低并发症的情况值得临床进一步探究。

表1 两组术前临床资料比较Table 1 Comparison of preoperative clinical data between the two groups

表2 两组手术相关指标比较Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups

梅奥诊所研究[10]表明，对于无法行胆囊切除的急性胆囊炎患者，ERCP将支架置入胆囊是一线治疗手段，长期成功率95.9% (47/49)，技术成功率96% (49/51)，临床成功率100%。国内亦有研究[11]表明，内镜下逆行胆囊管超选及胆囊塑料支架置入术成功率为100%,术后症状均缓解、经皮经肝胆囊穿刺引流管均顺利拔除,在特定胆囊疾病或胆囊合并胆管疾病的治疗中起到重要作用。常规的ERCP操作是需要通过X线透视下显示胆道进行超选胆囊管位置，术中会增加X线辐射时间，从而限制了胆囊疾病的诊治。SpyGlass系统的问世，可通过数字化可视系统直接观察胆道情况，使得孕妇及不能暴露于X线下的特殊人群得到了内镜治疗的机会[12]。相关研究[13-14]表明，SpyGlass系统治疗高龄患者(>75岁)是安全有效的，术后并发症少。基于以上的所有研究，给予胆总管结石继发急性胆囊炎的诊治提供了一个新思路，可以通过ERCP治疗胆总管结石的同时，应用SpyGlass系统直视进行胆囊灌洗治疗，从而缓解急性胆囊炎的症状，控制感染。

对比两组治疗结果，ERCP+SpyGlass组较PTGD+ERCP组在术后CRP下降明显，炎症指标恢复显著；而ERCP+SpyGlass组的单独SpyGlass系统灌洗治疗的时间较PTGD+ERCP组的单独PTGD时间长，考虑目前SpyGlass系统灌洗技术处于初步探索阶段，通过胆囊管螺旋结构进入胆囊存在一定的技术难度，增加了手术的时间。

本中心相关研究[15]表明，对于胆总管结石合并胆囊颈结石和急性胆囊炎的患者，采用ERCP联合SpyGlass DS胆道镜治疗相对安全、可行、有实用性。国内学者研究[16-17]提示，ERCP联合SpyGlass系统治疗高危胆囊结石或对于无法行急诊手术的急性胆囊炎患者治疗是安全、有效的。亦有个案报道[18-20]ERCP联合SpyGlass系统行激光碎石在胆囊颈部结石治疗成功案例。本研究3例患者胆囊管结石，利用激光碎石后灌洗出结石，2例患者胆囊管结石，直接应用SpyGlass系统的网篮套取结石，将结石取出；研究中有2例患者技术上未达到成功，只是于胆囊管开口进行灌洗而未进入胆囊，是因胆囊管结构走形迂曲，暴力插入SpyGlass系统容易造成胆囊管撕裂穿孔，目前已有相关胆囊管扩张球囊正处于研发中，相信不久的将来可以应用于临床，改善无法进入胆囊的瓶颈；其中1例患者未达到临床成功，因患者术后腹痛症状、炎症指标缓解不明显，ERCP术后行PTGD治疗后症状缓解。最终结论表明：(1)ERCP+SpyGlass组相比于PTGD+ERCP组不增加手术相关不良事件及风险，治疗效果相当，安全有效；(2)ERCP+SpyGlass系统治疗胆总管结石继发急性胆囊炎，避免PTGD的并发症，如胆道出血、气胸、胆漏、腹腔脓肿、肠道穿孔、引流管脱落、管道堵塞及血管迷走性晕厥等；(3)ERCP+SpyGlass系统治疗可做到体表无瘢痕，术后护理便捷，无需携带胆囊穿刺引流管，无需常规换药，患者术后活动不受限；(4)对于胆总管结石继发急性胆囊炎合并腹水的患者，以及胆囊体积较小、瓷化胆囊的患者，无法行PTGD治疗，首选ERCP+SpyGlass系统治疗；(5)ERCP+SpyGlass系统治疗在直视下治疗，并未明显增加X线辐射时间，有效保护医护人员和患者；(6)最重要的是，经内镜自然腔道一次性解决胆道和胆囊问题，体现了超级微创治疗的理念。

ERCP+SpyGlass系统治疗胆总管结石继发急性胆囊炎，治疗效果良好，无严重并发症，安全有效，值得临床进一步推广。

伦理学声明：本研究于2021年12月23日经由吉林市人民医院伦理委员会批准，批号：EC-20190719-1026。所有患者均签署知情同意书。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：陶丽莹负责论文的课题设计，资料分析，论文撰写，收集数据；王宏光、周舰、郭庆梅、王曼彤负责手术的相关操作；郭享负责修改论文，指导撰写文章并最后定稿。