3D腹腔镜下前列腺癌根治术切缘阳性的影响因素研究

单兴利，王栋，肖泽均，寿建忠，李长岭，邢念增

1北京市朝阳区桓兴肿瘤医院泌尿外科，北京 100122

2国家癌症中心/国家肿瘤临床研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院泌尿外科，北京 100021

前列腺癌的发病率居男性恶性肿瘤第2位[1]，中国前列腺癌发病率逐年升高[2]。前列腺癌因疾病发展时期不同，治疗方法及预后也各不相同。前列腺癌根治术是早期前列腺癌的标准治疗方法[3]。手术切缘阳性（positive surgical margin，PSM）由根治性前列腺切除术（radical prostatectomy，RP）标本上软组织的染色区域确定。PSM的发生率受前列腺包膜外侵犯的影响，临床局限期（T2～3a期）PSM发生率为9.7%～39.0%[4]。荟萃分析表明，RP后PSM患者的前列腺癌特异性死亡率（prostate cancer-specific mortality，PCSM）可能更高[5]。PSM还会增加生化复发的风险[6]，明确PSM亦有利于生化复发抢救性外照射放疗方案的制订[7]。一项包括32项研究共纳入141 222例患者的荟萃分析研究显示，PSM与生化无复发生存（biochemical recurrence-free survival，BRFS）、肿瘤特异性生存（cancer-specific survival，CSS）、总生存期（overall survival，OS）、肿瘤特异性死亡率（cancer-specific mortality，CSM）及总死亡率（overall mortality，OM）相关，可作为预后的危险因素[8]。因此，关注PSM尤为重要，本研究分析3D腹腔镜下前列腺癌根治术PSM情况及其影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年4月至2020年1月北京市朝阳区桓兴肿瘤医院、中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院两个中心收治的行3D腹腔镜下前列腺癌根治术患者的病历资料。纳入标准：①临床诊断为前列腺癌，经穿刺活检术及经尿道前列腺电切术病理确诊为前列腺癌；②手术方式为3D腹腔镜下前列腺癌根治术，且术后病理信息完整，包括完整切缘描述信息。排除标准：①病历资料不完整；②病理为非腺癌样本。根据纳入、排除标准，共纳入146例前列腺癌患者。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 数据收集

统计记录患者年龄、初始前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）、前列腺体积、穿刺阳性针数占比、穿刺前基于Gleason评分的国际泌尿病理协会（International Society of Urological Pathology，ISUP）分级及危险分组[9-10]。记录病理切缘情况（肿瘤距离阳性切缘﹤1 mm记为切缘阳性）及具体部位（包括尖部及尿道、环周切缘及部分环周切缘、上切缘、下切缘、侧切缘、膀胱颈基底切缘及后切缘）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对研究数据进行分析。计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验、连续校正Yatesχ2检验或Fisher确切概率法。影响因素分析采用二元Logistic回归分析。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术切缘情况

146例患者中，PSM患者65例，切缘阳性部位（有部分样本具有多个部位切缘阳性）：尖部及尿道26例，环周切缘及部分环周切缘24例，上切缘13例，下切缘13例，侧切缘10例，膀胱颈基底切缘4例，后切缘1例。PSM与非PSM前列腺癌患者的危险分级比较，差异有统计学意义（P﹤0.01）。（表1）

表1 PSM与非PSM前列腺癌患者临床特征的比较

2.2 PSM影响因素的多因素分析

将单因素分析中P﹤0.2的初治PSA（﹤10 ng/ml=1，10～19 ng/ml=2，20～99 ng/ml=3，≥100 ng/ml=4），前列腺体积（≤30 cm3=1，31～50 cm3=2，51～75 cm3=3，﹥75 cm3=4），穿刺阳性针数占比（≤25%=1，26%～50%=2，51%～75%=3，76%～100%=4）及危险分组（中低危=1，高危=2）作为自变量，切缘是否阳性（否=0，是=1）作为因变量进行二元Logistic回归分析，结果显示，危险分组是3D腹腔镜下前列腺癌根治术PSM的影响因素（P﹤0.05）。高危患者PSM风险是中低危患者的3.859倍。初治PSA、前列腺体积、穿刺阳性针数占比不是3D腹腔镜下前列腺癌根治术PSM的影响因素（P﹥0.05）。Hosmer-Lemeshow拟合度检验（χ2=7.922，P﹥0.05）说明本次模型通过HL检验，模型拟合优度较好。（表2）

表2 3D腹腔镜下前列腺癌根治术PSM影响因素的多因素分析

3 讨论

目前手术方式的选择是否对切缘阳性有影响尚存争议，来自美国的一项1152家医院的45 426例患有pT2期前列腺癌患者行前列腺癌根治术后边缘状态的研究显示，中位PSM率为8.5%，机器人和腹腔镜、学术机构及高手术量医院（﹥297例）与较低的PSM相关[11]。也有荟萃分析评估机器人辅助前列腺癌根治术或腹腔镜前列腺癌根治术与开放式前列腺癌根治术相比，总体PSM率、≤pT2期肿瘤PSM率、≥pT3期肿瘤PSM率比较均无差异[12]。腹腔镜PSM的影响因素目前争议较大，研究因素较多，包括血清PSA水平、穿刺后病理Gleason评分、手术后病理Gleason评分、穿刺阳性针数、术后病理T分期[13]、前列腺突入膀胱长度[14]、术后淋巴结转移、脉管癌栓等[15]。本研究二元Logistic回归分析显示，危险分组为PSM的独立影响因素，高危患者PSM风险是中低危患者的3.859倍，说明术前明确的危险分组是必要的。

本研究还发现，PSM最常见的部位为尖部及尿道、环周切缘及部分环周切缘。与既往研究相似，值得关注的是保留神经束（neurovascular bun-dle，NVB）的手术可能增加PSM风险。一项多中心前列腺癌根治术数据库评估神经保留状态、PSM位置和生化复发之间的关系研究中，726例患者被纳入，PSM率为21.9%，≤pT2期的患者为13.2%，≥pT3期的患者为46.8%；关于PSM位置，前顶点是PSM最常见的部位（43.3%）；在调整混杂因素后，双侧神经保留的PSM率显著高于没有双侧神经保留（OR=3.04，95%CI：1.85～4.99）。PSM与≤pT2期的患者的BRFS相关（P=0.013），但与≥pT3期的患者的BRFS无关（P=0.185）[16]。本研究中，PSM率为44.52%，分析原始数据得知T3～4期患者占比高达52.74%（77/146），与上述研究结果相似。将临床常用的预后危险分组用于PSM术前风险评估，为临床提供了一种相当简单的预测模型，以提醒术者手术过程中采用个体化技术，从而降低PSM率。

目前降低PSM的措施在不断研究中，基于MRI的评分系统[包括肿瘤-包膜接触长度、位于心尖和（或）后外侧的肿瘤等]可以帮助估计前列腺癌根治术后PSM的风险[17]。68Ga-PSMA-CLI是一种新的术中成像技术，能够对术中整个标本的表面进行成像，在前列腺癌根治术中应用以检测边缘的前列腺癌组织。但尚需要进一步优化，或使用低能量成像示踪剂，以减少误诊[18]。在前列腺癌手术期间对前列腺进行冷冻切片取样，可以降低术后病理前列腺边缘检测到肿瘤的可能性。神经血管结构-相邻冰冻切片检查技术有助于在手术过程中安全地保留前列腺周围的神经，并降低PSM率[19]。其他前列腺癌边缘评估的主要技术还包括光学相干断层扫描、5-氨基乙酰丙酸光动力诊断、光谱学和增强显微镜等手段，系统评价显示，手术过程中应用以上技术可以帮助评估肿瘤组织切除不足，但尚不清楚这些技术是否直接改善了患者的预后[20]。

总之，关注前列腺癌根治术PSM意义长远，减少PSM的新技术需不断尝试，但简捷的术前风险评估对于预测PSM也很重要。