右美托咪定和咪达唑仑用于玻璃体手术的效果及对眼内压的影响

张 博

(福建省莆田市第一医院眼科,福建 莆田 351100)

流行病学调查[1]显示,眼科手术多见于老年人群,老年患者常合并心血管疾病,受麻醉和手术操作的影响,极易影响血流动力学,导致手术治疗无法顺利开展。所以采用何种麻醉药物和方式对手术治疗显得尤为重要。有学者[2]建议辅助性应用镇静、镇痛药物,以此控制血流动力学及其带来的不良影响,譬如右美托咪定与咪达唑仑。临床上关于上述两种药物用于玻璃体手术的对比性研究较少,本研究对行玻璃体手术患者的临床资料进行回顾性分析,旨在探讨右美托咪定和咪达唑仑用于玻璃体手术的效果及对眼内压的影响。现将其报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究为病例对照研究,采用非随机抽样法。选取2019年4月-2020年3月诊治的90例玻璃体手术患者作为研究对象,按照麻醉方式不同分为A组(予以右美托咪定,n=46)与B组(予以咪达唑仑,n=44)。纳入标准:①ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;②年龄>18岁;③心肝肾功能正常。排除标准:①青光眼病史;②急性结膜炎;③高血压;④心肌梗死等血管疾病。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组受检人员于术前常规禁食水,入室后予以吸烟,连接OMEDA compact S/5多功能检测仪,常规监测生命体征。并采用10g/L利多卡因行球周神经阻滞。其中,A组使用TCI-IV注射泵注入右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司,国药准字H20143195),负荷剂量为0.5μg/kg-1,10min注入完毕后以0.2μg/kg-1·h-1持续泵入,直至手术结束前10min停止泵入。B组经静脉泵注咪达唑仑(宜昌人福药业,国药准字H20067041),负荷剂量为0.03mg/kg-1,5min注入完毕后以0.03mg/kg-1·h-1持续泵注,于手术结束前5min停止泵入。右美托咪定与咪达唑仑增减剂量分别为0.05μg/kg-1·h-1、0.005mg/kg-1·h-1;若术中患者出现疼痛,可予以芬太尼(宜昌人福药业,国药准字H20054171)0.03～0.05mg,且将BIS维持在70～80左右;若是出现呼吸抑制,即SpO2<90%或下颌松弛所引起的呼吸道梗阻,可通过托起下颌或人工通气等方法处理。

1.3 观察指标

(1)评估两组麻醉前(T0)、手术开始时(T1)、术中15min(T2)、术中30min(T3)、术毕(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、眼内压(IOP)。(2)评估两组不同时点(T0、T1、T2、T3、T4)的Ramsay镇静评分、VAS评分。Ramsay镇静评分[3]:分值为1～6分,1分表示焦虑不安,2分表示安静配合,3分表示嗜睡,听从指令,4分表示睡眠,对强声刺激有反应,5分表示睡眠,对强声刺激反应迟钝,6分表示深睡,对刺激无反应。VAS评分:分值为0～10分,以得分越高表示疼痛越重。(3)观察两组躁动发生率及不良反应发生率(呼吸抑制、恶心/呕吐、心动过缓、谵妄)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学指标比较

组间比较显示,T0时间点两组MAP、HR、IOP比较无显著差异(P>0.05);T1、T2、T3、T4各时间点,A组的MAP、HR、IOP低于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学指标比较

2.2 Ramsay镇静评分和VAS评分比较

重复测量方差分析显示,两组Ramsay镇静评分的时点效应、时间与分组的交互作用比较,存在显著差异(P<0.05),而组间效应比较,无统计学意义(P>0.05);两组VAS评分的时点效应比较,存在显著差异(P>0.05),而组间效应、时间与分组的交互作用比较,无统计学差异(P>0.05)。两两比较显示,T1、T2、T3、T4,A组的Ramsay镇静评分高于B组(P<0.05);两组VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组 Ramsay镇静评分、VAS评分比较(分)

2.3 躁动发生率比较

广义估计方程分析显示:组间差异无统计学意义(χ2=3.396,P=0.065);时点方面,时间差异具有统计意义(χ2=4.194,P=0.041,),提示不同时点下两组躁动发生率差异显著。见表4。

表4 两组躁动发生率比较[n(%)]

2.4 不良反应情况比较

A组不良反应总发生率低于B组(P<0.05)。见表5。

表5 两组不良反应情况分析[n(%)]

3 讨论

玻璃体切割术为临床治疗视网膜脱离及严重眼外伤的常见方法。但由于该手术较为特殊,临床上一般选择球后神经阻滞麻醉,以此起到镇痛作用。但有大量研究[4]表明,球后神经阻滞麻醉存在镇痛不全、生命体征不平稳等缺点,患者在术中对牵拉、切割等手术刺激仍感到疼痛、不适,尤其是老年患者,受血管弹性差,代偿能力差的影响,极易引起血管剧烈增高,心率增快等不良事件的发生,继而在一定程度上增加手术风险。

咪达唑仑是一种苯二氮卓类镇静作用,具有起效快、镇痛效果好等优点,但镇痛效果欠佳,并且患者在应用过程中易出现躁动及不良情况,从而影响手术的顺利进行。此外,长时间应用也会使患者产生耐药性,限制了该药物的应用。右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动剂,既具备镇静、镇痛效果,又具有降压作用,与咪达唑仑不同,能选择性地与α2、α1肾上腺素能受体结合,且通过作用于脑和脊髓α2肾上腺素能受体,产生镇痛、镇痛,抑制神经元放电和交感活动效应的作用。由于右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动剂,可减少患者身体应激反应,阻滞交感神经过度兴奋,不仅镇静效果得到保障,而且可以将患者快速唤醒,从而降低躁动及不良反应的发生。而咪达唑仑在抗患者身体应激反应方面存在一定的不足,易出现呼吸抑制、躁动等不良情况的发生。但有学者[5]指出,右美托咪定使用剂量和给药速度是影响患者血流动力学稳定的关键。鉴于高浓度快速注入带来的不良影响,本文建议选择低浓度缓慢注入,如右美托咪定采用负荷剂量0.5μg/kg-1,10min注完后以0.2μg/kg-1·h-1持续泵入,通过降低血压和心率,满足玻璃体切割术的要求。研究结果显示,A组在T1、T2、T3、T4时点中,MAP、HR、IOP低于B组,说明右美托咪定在稳定血流动力学方面具有较好的效果,通过稳定患者的循环系统,减少患眼局部渗血,以及利于术中止血,对降低术后出血率具有重要意义。在Ramsay镇静评分和VAS评分中也可看到,右美托咪定具有较强的镇静和镇痛作用,虽然两组在VAS评分比较中差异无统计学意义,可能与样本较小有关。但在数值变化中可见,A组的VAS评分在T1、T2、T3、T4时点中低于B组,提示右美托咪定镇痛效果更佳,且躁动发生率及不良反应发生率更低,再次说明其安全可靠,更适用于玻璃体切割术。

综上所述,右美托咪定用于玻璃体切割术中,既能稳定血流动力学,又能确保药物安全性。