空军招飞中视力正常青少年周边视网膜异常体征检出率的横断面调查

吴腾云，齐林嵩，唐 燕，吕淑娴，何 佳，刘 勇 解放军空军特色医学中心 眼科，北京 004； 解放军西部战区空军医院 眼科，四川成都 60000

对象与方法

1 研究对象 选取 2018 - 2021 年自愿参加空军飞行学员医学选拔眼底筛查的学员作为研究对象。所有纳入研究的学员均被告知包括眼底筛查在内的体格检查结果将用于科学研究。

2 检查方法 所有学员先进行视力、眼前节和屈光状态检查，达到空军招飞医学选拔标准(任一眼裸眼视力不低于0.8，近视最大径线不超过0.75 D，远视最大径线不超过1.75 D，不存在混合性散光，无眼科外伤史等)后，使用复方托吡咔胺(美多丽，参天制药，日本)充分散瞳并进行眼底检查。以黄斑、视盘连线及该连线过黄斑所作的垂线为参照线，将眼底划分为颞上、颞下、鼻上、鼻下4个象限，由同一名医师使用超广角激光眼底扫描系统(Daytona，Optos，英国)对学员进行眼底图像采集和判读，对周边部视网膜变性、玻璃体视网膜牵拉和非压迫变白等眼底异常体征进行分析。必要时结合直接检眼镜、间接检眼镜和三面镜等眼底检查手段以明确诊断。

3 统计学方法 使用 SPSS22.0 统计软件进行数据分析，不同类型眼底异常人群的性别分布及在眼底位置分布等临床特征均为计数资料，以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher’s精确概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 一般资料 共纳入 1 058 人 (2 116 眼)，平均年龄 (17.55 ± 0.04)岁，其中男性 932 人 (1 864 眼)，女性126人(252眼)。202名学员(237眼，11.20%)检出不同类型的眼底异常体征，其中男性175人(206眼，11.05%)，女性27人(31眼，12.30%)，不同性别眼底异常体征检出率差异无统计学意义(P=0.830)。见表1。这些眼底异常体征以玻璃体视网膜牵拉 (vitreoretinal tuft；检出率 3.02%)、非压迫变白 (white without pressure，WWOP；检出率为2.98%)、先天性视网膜脉络膜色素上皮肥厚(congenital hypertrophy of retinal pigment epithelium，CHRPE；检出率为0.66%)、周边部视网膜变性(检出率为3.54%)最为常见。这些异常体征颞上象限受累相对较多，见表2。

2 玻璃体视网膜牵拉检出率 共有 60 人 (64 眼)检出周边部视网膜存在玻璃体视网膜牵拉(图1示典型眼底表现)，检出率为3.02%。其中男性53人(56眼，3.00%)，女性7人(8眼，3.17%)，性别间分布差异无统计学意义(P=0.84，表1)。牵拉部位多发生在颞侧和上方，尤以颞上象限(27/64，42.19%)居多(表2)。且牵拉多为孤立发生，仅1眼检出存在两处病灶。

图1 玻璃体视网膜牵拉的超广角激光眼底照相表现Fig.1 Ultra-wide-angle laser fundus photography of vitreoretinal tuft

表1 不同类型眼底异常检出情况(眼，%)Tab.1 Detection number and proportion of different types of fundus abnormalities (eye, %)

表2 不同周边部玻璃体/视网膜病变眼底受累象限分布(眼，%)Tab.2 Distribution of quadrants involved in different peripheral retinopathy (eye, %)

3 视网膜非压迫变白检出率 共有 48 人 (63 眼)检出周边视网膜存在非压迫变白(图2)，检出率为2.98%。其中男性40人(53眼，2.84%)，女性8人(10眼，3.97%)，性别分布差异无统计学意义(P=0.322)。受累部位以颞侧象限为主，尤其以颞下象限 (47/63，74.6%)居多 (P＜0.001)。

图2 周边部视网膜非压迫变白的超广角激光眼底照相表现Fig.2 Ultra-wide-angle laser fundus photography of white without pressure

4 周边部视网膜变性检出率 共有 59 人 (75 眼)存在不同程度的周边部视网膜变性，检出率为3.54%。其中8眼(8/75，10.67%)为形成萎缩孔的视网膜格子样变性(图3)。16名学员(16/59，27.12%)为双眼同时受累，8眼(8/75，10.67%)在同一眼检出多个病灶。男性检出54人(69眼，3.70%)，女性检出5人(6眼，2.38%)，性别分布差异无统计学意义(P=0.365)。变性区可同时累积多个象限，受累部位同样以颞侧尤其是颞上象限(37/75，49.33%)多见 (表2)。

图3 周边部视网膜变性的超广角激光眼底照相表现（白箭头示视网膜萎缩孔）Fig.3 Ultra-wide-angle laser fundus photography of retinal degeneration (The white arrow shows the retinal atrophic hole).

5 视 网 膜 脉 络 膜 色 素 上 皮 肥 厚 共 有 14 人(14眼)检出周边视网膜存在视网膜色素上皮肥厚(图4)，检出率为0.66%，均为孤立发生，均累及1 PD(papillary diameter)以上。其中男性 9 人 (9 眼，0.48%)，女性5人(5眼，1.98%)，女性多发，差异有统计学意义(P=0.019)。如表2所示，受累部位以颞侧稍多见，不同象限分布情况差异无统计学意义(P=0.369)。

图4 先天性视网膜脉络膜色素上皮肥厚的超广角激光眼底照相表现Fig.4 Ultra-wide-angle laser fundus photography of congenital hypertrophy of retinal pigment epithelium

6 其他眼底异常体征检出情况 除上述体征外，通过眼底检查还检出有髓神经纤维3人(3眼，0.14%)，其中2眼有髓神经纤维分布于视盘周围(图5A)，1眼分布于后极部颞上血管旁(图5B)；检出无自觉症状的陈旧性早产儿视网膜病变1人(1眼，图6)；检出周边部小视网膜/脉络膜色素痣15人(15眼，0.71%，图7)；检出周边部视网膜血管瘤1人(1眼，图8)；检出视网膜熊迹斑1人(1眼，图9)。

图5 有髓神经纤维的超广角激光眼底照相表现A：视盘周围的有髓神经纤维；B：远离视盘的有髓神经纤维Fig.5 Ultra-wide-angle laser fundus photography of myelinated nerve fiberA: myelinated nerve fibers around the optic disc; B: myelinated nerve fibers away from the optic disc

图6 早产儿视网膜病变的超广角激光眼底照相表现Fig.6 Ultra-wide-angle laser fundus photography of ROP

图7 视网膜脉络膜色素痣的超广角激光眼底照相表现Fig.7 Ultra-wide-angle laser fundus photography of choroidal naevi

图8 周边视网膜海绵状血管瘤的超广角激光眼底照相表现Fig.8 Ultra-wide-angle laser fundus photography of retinalcavernous hemangioma

图9 视网膜熊迹斑的超广角激光眼底照相表现Fig.9 Ultra-wide-angle laser fundus photography of bear tracing spots

讨 论

本研究中11.20%的眼检出各种不同类型的眼底异常改变。其中，玻璃体视网膜变性(检出率为3.54%)、周边部玻璃体视网膜牵拉(检出率为3.02%)、周边视网膜非压迫变白(检出率为2.98%)和视网膜色素上皮肥厚(检出率为0.66%)是检出率最高的异常改变。

常见的周边部视网膜变性包括蜗牛迹样变性、铺路石样改变、微囊样变性和格子样视网膜变性等。格子样视网膜病变是与视网膜裂孔和孔源性视网膜脱离关系最为密切的视网膜退行性改变，研究认为有20%左右的视网膜脱离与格子样变性直接相关[1,4-5]。本研究中周边部视网膜萎缩孔的检出眼数占总眼数的0.38%，与前期研究结果一致[6]。这些萎缩孔的出现对患者视功能造成了极大的风险，临床工作中常需对已形成视网膜裂孔等病变的格子样变性区进行预防性激光治疗。在空军飞行学员医学选拔中应对眼底进行细致检查和谨慎处理。

玻璃体视网膜牵拉是局部玻璃体浓缩后对视网膜造成机械牵拉引起的，目前认为其与视网膜脱离的关系并不密切，由玻璃体视网膜牵拉直接造成的视网膜脱离不足1%[7-9]。但目前飞行作业环境下浓缩后的玻璃体组织是否能够对视网膜造成进一步损伤仍有待深入研究。

有研究认为，WWOP是一种视网膜与玻璃体之间的牵拉所引起的光学现象，周边视网膜血管缓冲力下降，牵拉导致血管受力增加、血流降低，从而出现区域的白化，在近视人群中检出率可高达30%左右[10]。有研究利用超广角眼底造影检查发现WWOP病变区域与正常眼荧光表现存在差异，周边视网膜出现点状异常荧光增强的比例显著高于正常眼，提示WWOP 病变区域血管结构可能存在异常改变[11]。前期研究发现存在WWOP眼出现周边视网膜病变的比例显著高于不存在WWOP眼[12]，也提示WWOP 可能与周边部视网膜营养不良、变性的发生存在联系。因此，在眼底检查中发现大面积非压迫变白时，应充分检查周边视网膜以排除可能存在的风险。

先天性视网膜色素上皮肥厚是一种良性眼底改变，多无任何临床症状，常在眼底检查时发现。眼底表现为边界清楚、稍稍隆起的灰黑色圆形、卵圆形病灶，也可表现为不规则形。病灶边缘光滑、清晰，可发生在眼底的任何部位，大小一般在l ~ 2 PD。先天性视网膜色素上皮肥厚与家族性腺瘤性息肉病有关，但与正常人群中发现的孤立病灶不同，家族性腺瘤性息肉病患者常表现为分布于双眼的多发病灶[13-15]。本研究中检出的病例，符合良性改变的表现，且未见受检学员存在结肠息肉家族史。

在本研究中，除先天性视网膜色素上皮肥厚外，各类眼底异常体征累及部位多以颞侧，尤其以颞上象限多见。颞上象限是视网膜眼球运动过程中受力最为明显的部位，提示周边部视网膜变性、玻璃体视网膜牵拉等异常与眼球运动过程中玻璃体视网膜之间的互相作用力有关。

眼底异常体征的筛查一直是空军招飞医学选拔的重要环节。本研究纳入的研究对象均为视力正常的健康青少年，具有一定的局限性，周边部视网膜变性、视网膜裂孔、玻璃体视网膜牵拉等异常的发生率应低于普通人群。尽管研究报道认为这些异常眼底改变造成视网膜脱离等临床事件的风险并不高[16-19]，但在飞行作业等特殊环境下是否会增加视网膜损伤风险仍有待深入研究。因此，在空军飞行学员医学选拔中，仍应对眼底进行细致检查和谨慎处理，以规避潜在风险。较高的检出率同时提示我们需要深入研究这些体征在胚胎和组织发育过程中的形成机制以及在飞行作业等特殊环境下的转归。