自拟温阳化瘀利水方对慢性心衰（血瘀水停证)患者临床症状及运动耐量的影响*

黄迎春 张明霞 贾 金 韩欣红 安 莹

（北京市第一中西医结合医院，北京 100018）

慢性心力衰竭（CHF）是指由各种原因引起的心肌损伤，造成心脏结构和/或功能异常，进而导致心室充盈和/或射血能力下降的一种复杂的临床综合征［1］。CHF主要由冠状动脉疾病、高血压、瓣膜病、心肌病等原因引起［2］。研究发现，CHF影响全球约2%的成年人口，且其患病率与年龄相关［3］。目前，CHF的治疗主要以延缓心衰进程、提高存活率、改善患者生存质量为主。国内研究发现，合理运用温阳化瘀利水中药，可与西药产生协同作用，调节相关体液因子水平，改善心功能［4-5］。《金匮要略》指出“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”。温阳化瘀利水方为史大卓教授基于“虚”“瘀”“水”阶段而创立的方剂。近年来，国内学者在临床上将该方单用，或加减，或与其他方/药合用，用于治疗多种心、肺、肾疾病。许恒康通过温阳利水化瘀方联合常规西药治疗慢性充血性心力衰竭阳虚血瘀证，可有效提高患者的心功能［6］。王方等在温阳化瘀利水方的基础上加用葶苈子、天花粉，可显著减轻慢性充血性心衰患者的炎症反应［7］。自拟温阳化瘀利水方是根据史大卓教授的方剂改良而成，方中活用黄芪、丹参、茯苓、麦冬、五味子等可温阳补虚、活血化瘀、利水渗湿、益气生津、补肾宁心，使气机畅达。本院已将该方广泛应用与CHF患者的治疗，且取得了良好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［8］，中医诊断标准符合《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》［9］，辨证为血瘀水停证。纳入标准：符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》，患者及家属签署知情同意书；年龄18～80岁；NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；左室射血分数≤50%。排除标准：急性心肌梗死诱发的心力衰竭者；合并严重肝肾功能疾病者；对本研究药物过敏者；近2周内服过中药者或参加过其他临床药物实验者；合并严重感染者；意识障碍或精神疾病者。

1.2 临床资料 选取2019年3月至2021年9月收治的328例CHF（血瘀水停证）患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组与对照组各164例。观察组年龄36～77岁，平均（58.63±6.15）岁；男性96例，女性68例；病程3～18年，平均（7.47±2.54）年；NYHA心功能分级为Ⅱ级17例，Ⅲ级104例，Ⅳ级43例。对照组年龄35～79岁，平均（57.21±6.64）岁；男性89例，女性75例；病程4～18年，平均（7.88±2.33）年；NYHA心功能分级为Ⅱ级15例，Ⅲ级109例，Ⅳ级40例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均在入院给予吸氧、抗血小板聚集以及低盐低脂饮食等治疗。对照组给予常规西药治疗，口服地高辛片（上海上药信谊药厂有限公司出品，国药准字H31020678，0.25 g/片），0.25 mg/次，每日1次；螺内酯片（杭州民生药业股份有限公司出品，国药准字H33020070，20 mg/片），20 mg/次，每日1次；呋塞米片（上海朝晖药业有限公司出品，国药准字H31021074，20 mg/片），20 mg/次，每日1次；盐酸贝那普利片（上海新亚药业闵行有限公司出品，国药准字H20044840，10 mg/片），10 mg/次，每日1次；酒石酸美托洛尔片（上海旭东海普药业有限公司出品，国药准字H31020783，50 mg/片），25 mg/次，每日2次；缬沙坦胶囊（天大药业珠海有限公司出品，国药准字H20030777，80 mg/粒），80 mg/次，每日1次。观察组在对照组的基础上给予自拟温阳化瘀利水方治疗，处方：黄芪60 g，益母草、丹参、车前子、赤小豆各30 g，川芎、泽兰、茯苓各20 g，西洋参、麦冬、五味子、玉米须各10 g。每日1剂，水煎至100 mL，每日2次，早晚各1次，两组均连续治疗1个月。

1.4 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则》［10］评估两组临床疗效。显效：治疗后患者临床症状及阳性体征基本消失，心功能改善≥2级或达到Ⅰ级。有效：治疗后患者的临床症状及阳性体征部分消失，心功能提高1级。无效：治疗后患者的临床症状及体征无变化或加重，心功能无改善。总有效=显效+有效。

1.5 观察项目 1）中医证候评分参考《中药新药临床研究指导原则》［10］评估两组中医证候评分，包括心悸、胸闷、脉络淤血、面肢浮肿、腹胀5个方面，每项1～3分。2）运动耐量参照 Vera Bittner 4级法［11］对患者6 min步行距离进行测量，采用心肺功能测试系统测定运动不同阶段的摄氧量（VO2）、运动峰耗氧量（PVO2）以及每搏耗氧量（VO2/HR）。3）心功能采用迈瑞DCN3S彩色多普勒超声系统检测左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室收缩末期量容（LVESV）水平。4）心率变异性采用24 h动态心电图记录器检测正常窦性心搏RR间期的标准差（SDNN）、全程相邻窦性心搏RR间期差值均方根（RMSSD）、高频功率（HF）、低频功率（LF）。5）记录两组患者不良反应。

1.6 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组的总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n］

2.2 两组治疗前后中医证候评分比较 见表2。治疗1个月后，两组心悸、胸闷、脉络瘀血、面肢浮肿、腹胀积分低于治疗前，观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=164）对照组（n=164）胸闷0.92±0.63 0.36±0.43 0.16±0.14*△0.88±0.64 0.44±0.42 0.22±0.19*时间治疗前治疗14 d后治疗1个月后治疗前治疗14 d后治疗1个月后心悸0.95±0.74 0.55±0.62 0.43±0.32*△0.91±0.77 0.63±0.53 0.51±0.38*脉络瘀血1.35±0.57 0.98±0.59 0.81±0.55*△1.38±0.64 1.09±0.63 0.97±0.67*面肢浮肿1.87±0.70 1.01±0.62 0.62±0.47*△1.90±0.84 1.13±0.75 0.81±0.73*腹胀0.83±0.54 0.51±0.49 0.39±0.33*△0.79±0.58 0.60±0.54 0.48±0.41*

2.3 两组治疗前后运动耐量比较 见表3。治疗1个月后，两组6 min步行距离、PVO2、VO2/HR高于治疗前，观察组均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后运动耐量比较（±s）

表3 两组治疗前后运动耐量比较（±s）

组别观察组（n=164）对照组（n=164）时间治疗前治疗1个月后治疗前治疗1个月后6min步行距离（m）183.11±34.66 320.28±67.03*△178.35±39.94 258.77±54.78*PVO2（mL/min）728.15±108.56 907.70±163.44*△713.89±113.93 826.06±158.11*VO2/HR（mL/min）7.62±1.35 9.46±2.32*△7.48±1.49 8.59±2.57*

2.4 两组治疗前后心功能比较 见表4。治疗1个月后，两组LVEF水平高于对照组，LVESD、LVESV水平低于对照组，观察组改善更为显著（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后心功能比较（±s）

表4 两组治疗前后心功能比较（±s）

组别观察组（n=164）对照组（n=164）时间治疗前治疗1个月后治疗前治疗1个月后LVEF（%）33.48±5.75 48.55±8.74*△34.12±5.81 42.06±8.35*LVESD（mm）56.98±13.63 41.52±9.16*△56.22±12.86 45.49±10.07*LVESV（mL）64.31±15.73 51.70±11.45*△62.26±14.69 56.84±12.76*

2.5 两组治疗前后心率变异性比较 见表5。治疗1个月后，两组患者SDNN、RMSSD、HF、LF高于治疗前，观察组均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后心率变异性比较（±s）

表5 两组治疗前后心率变异性比较（±s）

组别观察组（n=164）对照组（n=164）时间治疗前治疗1个月后治疗前治疗1个月后SDNN（ms）83.53±6.75 106.60±9.54*△82.77±6.30 91.41±8.75*RMSSD（ms）23.35±3.11 36.32±5.59*△22.86±2.96 28.58±4.63*HF（ms2）262.45±37.24 486.44±73.50*△259.66±34.73 405.54±62.69*LF（ms2）374.22±52.73 588.32±73.61*△368.53±49.78 520.18±67.60*

2.6 两组不良反应比较 见表6。两组总不良反应率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表6 两组不良反应比较（n）

3 讨论

CHF临床主要表现为心悸、胸闷、水肿、乏力等，且运动时症状加重。目前西医治疗主要通过利尿剂、强心剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和血管扩张剂，控制体液潴留的药物，减轻心脏负荷，进而提高生活质量，但患者5年的生存率仍然较低。研究发现，在常规医药治疗的基础上辅以中医治疗，既可降低药物的使用量和减少不良反应，又可缩短CHF患者病程［12］。

中医学认为，CHF可归为“痰饮”“水肿”“心悸”等病证中。心气虚是CHF的始因，心气虚则心主血脉的功能障碍，导致气血瘀阻，进而形成水湿、痰浊等病理。《伤寒治例》曰“气虚饮停，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”。气虚血瘀日久可导致水饮，进而影响人体阴阳平衡，导致阴阳失和。本研究中自拟的温阳化瘀利水方中黄芪、西洋参共为君药，可补气升阳，健脾益肺。丹参、益母草、川芎、泽兰活血化瘀，消肿止痛；茯苓、车前子、玉米须、赤小豆利水渗湿、解毒排脓、健脾宁心；麦冬、五味子益气生津、补肾宁心。诸药合用，共奏温阳补虚、活血化瘀、祛邪利水之功效。

本研究采用温阳化瘀利水方辅助治疗后，观察组的总有效率高于对照组，且观察组中医证候评分低于对照组，提示温阳化瘀利水方治疗血瘀水停证CHF可提高疗效，改善患者临床证候表现。究其原因，可能由于茯苓可健脾宁心，黄芪可补气升阳，壮脾胃，丹参可活血化瘀，川芎可消肿止痛，因而患者中医证候减轻，提高临床疗效。本研究中，观察组患者6 min步行距离、PVO2、VO2/HR高于对照组，提示温阳化瘀利水方可有效提高患者的运动耐量。分析其原因，可能是由于川芎嗪可加快心肌内兴奋传导速度，改善心肌血氧供应；麦冬皂苷可清除氧自由基、增强心肌耐缺氧能力［13-14］。

LVEF是常用于评估心脏射血功能，LVESD、LVESV是评估左心收缩功能的重要指标。本研究中，治疗后，观察组患者LVEF水平高于对照组，LVESD、LVESV、NT-proBNP水平低于对照组，提示温阳化瘀利水方可有效改善CHF患者的心功能。现代药理研究表明，黄芪总苷可保护心肌细胞、调节机体免疫功能、改善血液流变学；人参皂苷可增强心肌功能，改善心肌缺血［15-16］。心率变异性是评估心脏自主神经功能的重要指标，CHF患者常表现出迷走神经活性降低和交感神经活性增高的现象。本研究中，治疗后观察组患者SDNN、RMSSD、HF、LF高于对照组，提示温阳化瘀利水方可有效平衡迷走神经和交感神经活性，有利于减缓CHF发展。两组总不良反应率无显著差异，提示自拟温阳化瘀利水方治疗CHF患者安全性较好。

综上所述，自拟温阳化瘀利水方治疗血瘀水停证之CHF患者疗效显著，可有效改善患者心悸、胸闷、脉络淤血、面肢浮肿、腹胀等症状表现，提高运动耐量，增强心功能，调节自主神经平衡，且安全性较好。