胃癌伴2型糖尿病患者远端胃切除术Billroth Ⅰ和Roux-en-Y重建的短期疗效比较

丘书忠，涂怀宇，于志远，赵旭东，张 楠，李沛雨 解放军医学院，北京 00853； 解放军总医院第一医学中心 普通外科医学部，北京 00853

根据最新的癌症统计数据，我国胃癌的发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中均排在第3位[1]。超过11%的胃癌患者在确诊时患有糖尿病，且以2 型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus，T2DM)为主，占90%以上[2-3]。对于胃癌患者，既往伴有糖尿病与更多的术后并发症和更低的生存率相关[4]。远端胃切除是胃中部和下部胃癌的标准术式，Billroth Ⅰ(B-Ⅰ)式和Roux-en-Y(R-Y)式是远端胃切除术后两种常用的消化道重建方式[5]。R-Y重建因其可能控制糖尿病的作用曾被推荐作为胃癌伴糖尿病患者远端胃切除术后的重建方式[6]。但最新的研究表明，与R-Y重建相比，B-Ⅰ重建可降低术后总体并发症发生率[7]。目前缺乏对比胃癌伴T2DM患者不同重建方式术后短期疗效的研究。由于患者术前的糖尿病病程、糖尿病用药情况、既往合并症等变量不均衡可能会影响到研究结果，本研究采用倾向性评分匹配 (propensity score matching，PSM)的方法来平衡两组间可能影响结果的重要变量，旨在为胃癌伴T2DM患者术后选择合适的消化道重建方式提供参考。

资料与方法

1 病例资料 依托解放军总医院第一医学中心病案管理信息系统，收集2010年1月- 2020年12月于解放军总医院第一医学中心普通外科行远端胃切除术B-Ⅰ和R-Y重建的胃癌伴T2DM患者的病例资料，未纳入行全腔镜下B-Ⅰ式三角吻合、Uncut Roux-en-Y式吻合的病例。按纳入排除标准严格筛选后两种重建方式共259例，其中B-Ⅰ式重建组(B-Ⅰ组)109例，R-Y式重建组(R-Y组)150例。纳入标准：1)18 ~ 80岁；2)术前胃镜或术后病理证实胃腺癌；3)入院前或入院后诊断为2型糖尿病(根据WHO诊断标准或ADA诊断标准)；4)无远处转移、无十二指肠侵犯。排除标准：1)新辅助治疗，术后腹腔热灌注化疗；2)因梗阻、穿孔、出血等急诊手术；3)术中合并切除胆囊、结肠、脾等脏器；4)远处转移、十二指肠侵犯；5)其他重建方式；6)机器人手术；7)伴严重心肝肾疾病；8)临床资料不足。

2 消化道重建方法 B-Ⅰ重建：远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠进行吻合。R-Y重建：远端胃大部切除后，十二指肠断端关闭，距Treitz韧带以远15 ~ 20 cm处离断空肠，远断端与残胃吻合，近断端与距前胃肠吻合口40 ~ 50 cm的远断端空肠吻合。

3 观察指标 1)术前临床资料：性别、年龄、体质量指数 (body mass index，BMI)、除 T2DM 外的其他伴发病情况、既往腹部手术史、ASA分级、糖尿病病程、糖尿病用药情况、糖尿病微血管病变(糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等)、术前血红蛋白、术前白蛋白。2)病理资料：肿瘤部位、肿瘤最长径、病理分期(根据AJCC第八版)。3)手术指标：手术时间、术中估计出血量、术中清扫淋巴结总数、术中输血情况。4)围术期资料：术后首次排气时间、术后首次进食时间、术后住院时间、术后早期并发症(术后30 d内，包括出院后出现的到门诊治疗的并发症)、术后因并发症二次手术情况。5)血糖指标：术前空腹血糖和术后第1、3、5、7天空腹血糖。6)并发症指标：本研究术后早期并发症登记参照Clavien-Dindo分级和《中国胃肠肿瘤外科术后并发症诊断登记规范专家共识》，认为Clavien-Dindo≥Ⅱ级的并发症与临床相关，Clavien-Dindo≥Ⅲ级为严重并发症[8-9]。在发生多种并发症的情况下，只登记最严重的并发症。

4 统计学方法 本研究的统计学分析和倾向性评分匹配(PSM)通过SPSS26.0软件及其自带的PSM模块完成。符合正态分布的定量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布定量资料以Md(IQR)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。分类变量以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，有序分类变量资料组间比较采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。本研究PSM的卡钳值设为0.02，参与PSM的变量包括年龄、性别、BMI、除T2DM外的其他伴发病情况、ASA分级、糖尿病病程、糖尿病用药情况、糖尿病微血管病变、术前空腹血糖、术前血红蛋白、术前白蛋白、肿瘤部位、肿瘤病理分期、手术方式、肿瘤最长径。

结 果

1 PSM 前后两组临床资料和病理资料比较 本研究共纳入伴有T2DM的胃癌患者259例，其中B-Ⅰ组109例，R-Y组150例。PSM前两组在除T2DM以外的其他伴发病方面差异有统计学意义(χ2=19.473，P＜0.001)；B-Ⅰ组以开腹手术为主[开腹64例(58.7%)，腹腔镜45例(41.3%)]，R-Y组以腹腔镜手术为主[开腹49例(32.7%)，腹腔镜101例(67.3%)]，两组手术方式比较，差异有统计学意义(χ2=17.417，P＜0.001)；R-Y 组相比B-Ⅰ组有更大的 肿 瘤最长径 [3.0(2.2， 5) cmvs2.5(1.5，4) cm，P=0.011]；此外，两组在肿瘤病理分期(Z=2.041，P=0.041)方面的差异有统计学意义，B-Ⅰ组患者病理分期以Ⅰ期为主[Ⅰ期46例(42.2%)，Ⅱ期30例(27.5%)，Ⅲ期33例(30.3%)]，R-Y组病理分期以Ⅲ期为主[Ⅰ期47例(31.3%)，Ⅱ期41例(27.3%)，Ⅲ期62例(41.3%)]。PSM后共170例(B-Ⅰ组和R-Y组各85例)纳入后续分析，PSM后两组临床资料和病理资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 PSM前后两组临床资料和病理资料比较Tab.1 Comparison of clinical and pathological data of the two groups before and after PSM

2 两组围术期指标比较 R-Y组手术时间长于B-Ⅰ组 [210(184，242.5) minvs190(164，235) min，P=0.028]，术后住院时间长于 B-Ⅰ组 [10(8，12.5) dvs9(7，11.5) d，P=0.023]。两组术中估计出血量、术中输血情况、术中清扫淋巴结总数、术后首次进食时间、术后首次排气时间的差异均无统计学意义(P>0.05)。B-Ⅰ组1例术后住院时间超过30 d，R-Y组6例住院时间超过30 d，但差异无统计学意义(P=0.117)。R-Y组2例术后因并发症二次手术(P=0.497)，其中1例术中探查发现肠内疝，另1例因术后吻合口出血再次行手术探查止血。见表2。

表2 两组围术期指标比较Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

3 两组术后早期并发症比较 两组术后共有 52例发生了Clavien-Dindo 分级Ⅱ级以上并发症，R-Y组Ⅱ级以上并发症发生率高于B-Ⅰ组[41.2%(35/85)vs20.0%(17/85)，χ2=8.977，P=0.003]；RY组术后胃瘫发生率高于B-Ⅰ组[15.3%(13/85)vs4.7%(4/85)，χ2=5.294，P=0.021]。两组其他腹部并发症、全身并发症发生率的差异均无统计学意义(P＞0.05)。R-Y组发生R-Y重建特有的严重并发症十二指肠残端瘘1例、内疝1例(因肠梗阻二次手术探查证实)。见表3。

表3 两组术后早期并发症比较(n, %)Tab.3 Comparison of early postoperative complications between the two groups (n, %)

4 两组术后空腹血糖比较 在术后空腹血糖方面，两组术后第1、3、5、7天空腹血糖差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后空腹血糖对比 [mmol·L-1, Md(IQR)]Tab.4 Comparison of postoperative fasting plasma glucose between the two groups (mmol·L-1, Md[IQR])

讨 论

胃癌患者术后早期并发症越多，围术期病程越长，术后初次开始辅助化疗的时间就越晚，远期肿瘤学预后越差[10]。

本研究结果表明，胃癌伴T2DM患者行远端胃切除术R-Y重建的手术时间、术后住院时间均长于B-Ⅰ重建，R-Y重建术后Clavien-Dindo分级Ⅱ级以上术后早期并发症的发生率也高于B-Ⅰ重建。B-Ⅰ重建和R-Y重建各有优缺点，关于两种重建方式对术后并发症的影响尚存争议。在Cai等[11]的研究中，未发现B-Ⅰ重建与R-Y重建的术后并发症差异有统计学意义。但在Kim等[12]和Nishizaki等[7]的研究中，B-Ⅰ重建的术后并发症发生率明显低于R-Y重建。

B-Ⅰ重建的优点在于只有一个吻合口，且接近原来正常的生理结构，可以保持食物进入十二指肠的正常通道，但B-Ⅰ重建对吻合口张力要求较高，在肿瘤较大、切除胃范围较多时，吻合口张力过大会增加术后发生吻合口瘘的风险；而且B-Ⅰ重建也不适用于肿瘤侵犯十二指肠或胰腺的患者[13]。与B-Ⅰ重建相比，R-Y重建需要处理两个吻合口和一个十二指肠残端，这可能是本研究中R-Y组的手术时间比B-Ⅰ组长的主要原因。R-Y重建的优点在于可降低术后碱性反流性胃炎发生率，而碱性反流性胃炎可能是残胃癌发生的一个重要因素[14]。但R-Y重建也有其特有的并发症如十二指肠残端瘘、内疝等[6,15]。本研究R-Y组发生十二指肠残端瘘1例，因肠梗阻二次手术探查证实内疝1例。

本研究结果还显示，在所有腹部并发症中，胃瘫是最常见的并发症，R-Y组术后胃瘫的发生率高于B-Ⅰ组。术后胃瘫的主要表现为在没有机械性梗阻的情况下出现持续引流胃液量大、恢复饮食后出现胃排空延迟的症状、不能耐受固体饮食或拔出胃管后需重新放置胃管，胃瘫严重者需延长全肠外营养时间或置入空肠营养管行肠内营养甚至手术治疗[16]，导致患者的住院时间延长，影响患者术后恢复和生活质量。胃瘫发生的可能机制包括交感和副交感神经系统功能紊乱、肠神经元和Cajal间质细胞功能障碍和平滑肌功能丧失，糖尿病是胃瘫的一个重要病因[17]。而Nakanishi等[18]的一项研究发现，接受远端胃切除术治疗的胃癌患者中，R-Y重建相比B-Ⅰ重建术后更容易发生胃排空延迟。对于胃癌伴T2DM患者行远端胃切除后采用R-Y重建是否会增加术后胃瘫的发生率有待进一步研究。

在术后血糖控制方面，代谢手术可作为血糖控制欠佳T2DM的一种治疗方式，有报道称手术后早期即可观察到血糖水平的改善[19]。与代谢手术类似，胃癌患者也进行了部分的胃切除，在某种程度上也是一种代谢手术，而且胃癌远端胃切除术后重建方式与代谢手术的重建方式也有相似之处。为此，本研究收集对比了两组术前空腹血糖和术后第1、3、5、7天空腹血糖数据，但均未发现差异有统计学意义。这可能由于术前禁饮食、手术操作、麻醉药物、术后全胃肠外营养等因素也会影响患者围术期血糖水平[20]。

本研究尚有几点不足：1)虽然采用了倾向性评分匹配的方法严格平衡两组间变量，但由于是单中心、小样本回顾性研究，仍可能存在其他选择偏倚和未知混杂因素的影响。2)缺乏其他重建方式的对比，提供的证据有限。3)除1例外其余患者入院时均未行糖化血红蛋白检测，亦无近期糖化血红蛋白数据，无法明确近期血糖控制情况。未来仍需设计前瞻性、大规模的随机对照试验来验证两种重建方式对胃癌伴T2DM患者远端胃切除术后短期疗效的影响。

综上所述，在伴2型糖尿病胃癌患者的远端胃切除手术中，与R-Y重建相比，B-Ⅰ重建手术时间更短，患者术后恢复更快，且降低了Clavien-Dindo分级Ⅱ级以上术后早期并发症的发生率，B-Ⅰ重建术后腹部并发症尤其是术后胃瘫的发生率明显低于R-Y重建，两种重建方式在术后早期空腹血糖的差异无统计学意义。