加速康复外科路径下腹腔镜全胃切除术后完全腹腔镜食管-空肠π吻合的临床疗效

郭建，孙康，瞿建国，陈吉祥，范昕，谢嵘，党胜春，金玺

（江苏大学附属医院胃肠外科，江苏镇江212001）

胃癌是全球最常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来发病率逐年升高，尤其在我国呈现年轻化趋势，目前外科手术仍然是胃癌最有效的治疗手段[1-2]。日本学者Kitano 等[3]于1994年首次报道了腹腔镜下胃癌根治术，由于其具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻且安全性及疗效不劣于开腹手术等特点，目前已在国内广泛开展[4-7]。随着腹腔镜水平的不断提高，具有更多优势的完全腹腔镜下胃癌根治术已在有条件的微创中心开展[8-9]。2016年，韩国学者Kwon 等[10]首先报道了完全腹腔镜全胃切除食管-空肠π 形吻合，因吻合口形状与横置的数学符号“π” 相似而得名。 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是促进患者术后快速康复的一种现代外科理念，可改善机体的免疫状态，减少应激反应，维持患者的生理功能，并降低器官功能障碍及并发症[11-12]。本研究收集了江苏大学附属医院胃肠外科自2017年6月—2019年12月进入ERAS 临床路径的65例胃癌患者，通过对比完全腹腔镜下全胃切除食管空肠π 吻合与传统腹腔镜辅助食管空肠Roux-en-Y 吻合的短期临床疗效，探讨结合ERAS 治疗理念的全腹腔镜下全胃切除食管-空肠π 吻合术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析江苏大学附属医院2017年6月—2019年12月进入ERAS 临床路径的65例胃癌患者的临床资料，其中男36例，女性29例，男女比例1.24∶1；平均年龄（64.02±5.89）岁；BMI（21.50±2.07）kg/m2。按照美国癌症联合会第8 版[13-14]胃癌TNM 临床分期，TNM 分 期：I 期10例，II 期19例，III 期36例。其中施行全腹腔镜全胃切除食管空肠π 吻合的患者30例（π 吻合组），行传统腹腔镜辅助食管空肠Roux-en-Y 吻合的患者35例（Roux-en-Y吻合组）。纳入标准：⑴年龄<75 周岁；⑵术前胃镜及CT 等检查均明确病灶位于贲门、胃底或胃体，食道无侵犯；⑶术前胃镜及病理学检查证实为胃腺癌；⑷首次接受手术者。排除标准：⑴既往有腹部重大手术病史者；⑵接受过新辅助治疗；⑶严重心肺功能障碍者；⑷术前、术中发现远处脏器转移或腹腔广泛种植转移者；⑸食管胃结合部腺癌Siewert I 型者；⑹合并有其他恶性疾病者。本研究通过江苏大学附属医院医学伦理委员会审批（2020-2-65）。患者及家属术前均签署手术同意书。

1.2 手术方式

患者取仰卧“大”字体位，头高足低15~20°，气管插管全身麻醉成功后，常规建立气腹，于脐下缘置入10 mm Trocar 并置入腹腔镜，左、右锁骨中线平脐上2 cm 处分别置入5 mm Trocar 及12 mm Trocar，左、右腋前线肋缘下分别置入12 mm Trocar及5 mm Trocar。术者及第一助手分别站在患者的左侧及右侧，扶镜医生站立于患者的双腿之间。胃游离和淋巴结清扫严格遵循《腹腔镜胃癌手术操作指南》[15]。π 吻合组：全胃游离及淋巴结清扫完成后，腹腔镜直线切割闭合器离断十二指肠（图1A），残端荷包缝合。贲门上方3 cm 处用束带结扎，并向左下腹牵引食管，用超声刀在食管右侧及对系膜缘（图1B）小肠切开一小开口，距Treitz 韧带15 cm 裁剪小肠系膜（图1C），对系膜缘小肠用电钩开孔，分别于小肠开口及食管侧孔内置入腹腔镜直线切割闭合器钉仓的两臂，完成食管下段-空肠侧侧吻合（图1D），腹腔镜直线切割闭合器关闭食管空肠侧侧吻合的共同开口，同时离断全胃标本及近端空肠（图1E），食管-空肠侧侧吻合的最顶端予3-0 倒刺线缝合加强两针（图1F）。距食管空肠吻合口40 cm 的位置空肠对系膜缘戳孔（图1G），置入直线切割闭合器行近端-远端空肠侧侧吻合（图1H），3-0 倒刺线连续全层缝合关闭共同开口（图1I）。绕脐3 cm 小切口取出标本并缝合脐部。Roux-en-Y 吻合组：腹腔镜下游离完成后，腹腔镜直线切割闭合器离断十二指肠，取上腹正中长约8 cm 的辅助切口，直视下离断食管下段，切除全胃，距离Treitz 韧带15 cm 离断空肠，食管残端置入25 号管型吻合器抵钉座，远端空肠置入吻合器中心杆，与抵钉座咬合完成食管-空肠端侧吻合，直线切割闭合器关闭空肠残端。同理，距离第一个吻合口45 cm，用25 号管型吻合器行近端空肠-空肠端侧吻合，直线切割闭合器关闭空肠残端。两组均予以术野彻底止血，生理盐水冲洗创面，于食管空肠吻合口处及十二指肠残端各放置引流管1 根。

图1 食管-空肠π形吻合术中照片 A：离断十二指肠；B：束带牵拉暴露食管，用超声刀在食管右侧切开一小开口；C：距Treitz韧带15 cm裁剪小肠系膜；D：食管-空肠侧侧吻合；E：离断食管和空肠，同时关闭共同开口；F：食管-空肠侧侧吻合的最顶端予3-0倒刺线缝合加强两针；G：电钩在小肠对系膜缘开一小孔；H：空肠-空肠侧侧吻合；I：3-0倒刺线缝合共同开口Figure 1 Intraoperative images of π-shaped esophagojejunostomy A:Division of the duodenum;B:Pulling to exposure of the esophagus by a belt, and making a small incision on the right side of the esophagus with an ultrasonic knife; C:Trimming small the mesostenium approximately 15 cm from the Treitz ligament; D: Side-to-side esophagojejunal anastomosis;E:Division of the esophagus and jejunum and closing the common opening at the same time;F:Suturing the top of side-toside esophagojejunal anastomosis with 3-0 barbed suture for reinforced stitches; G: Making a small hole with the electric hook in the mesangial margin of the small intestine; H: Jejunojejunal side-to-side anastomosis; I: Suturing the common opening with 3-0 barbed suture

1.3 ERAS管理

1.3.1 术前准备 所有进入ERAS 临床路径的患者术前均完善胃镜、全腹部CT（平扫+增强）及病理检查。术前2 d 进行功能性肠道准备，多维营养强化复合粉400 g/d 冲服。术前晚18∶00~20∶00 口服麦芽糊精果糖800 mL，术前2 h 再口服400 mL，术前不留置胃管；全麻实施前行超声引导定位下腰方肌阻滞（罗哌卡因150 mg）。

1.3.2 术后管理 多模式镇痛：腹横肌平面阻滞+镇痛泵（不含阿片类药物） +帕瑞昔布钠静脉注射。早期活动：术后第1 天鼓励患者开始下床活动150~200 m，之后每天逐渐增加步数，出院前达到800~1 000 m/d。早期进食：术后24 h 予清水40 mL/h，待肛门排气后改半流质饮食。

1.4 观察指标

术中情况：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、切口长度。术后指标：术后首次下床时间、术后首次进流质时间、肛门首次排气时间、术后第1、3 天视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）[16]、住院时间、住院总费用。术后并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血、十二指肠残端瘘。

1.5 术后治疗及随访

术后病理分期II 期以上，采用奥沙利铂+替吉奥方案进行化疗。随访方式为门诊定期复诊和电话联系，了解患者术后化疗和生存情况，随访时间为18个月。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者在性别、年龄、BMI 及TNM 分期等一般资料方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 两组患者术中指标比较

在手术切口长度方面，π 吻合组明显短于Roux-en-Y 吻合组，差异有统计学意义（P<0.05）；而两组在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量方面差异均无统计学意义（均P>0.05）（表2）。

表2 两组患者术中指标比较（± s）Table 2 Comparison of intraoperative indexes between the two groups(± s）

表2 两组患者术中指标比较（± s）Table 2 Comparison of intraoperative indexes between the two groups(± s）

images/BZ_104_214_1713_724_1770.pngimages/BZ_104_214_1827_724_1884.pngimages/BZ_104_214_1941_724_1998.pngimages/BZ_104_724_1713_1150_1770.pngimages/BZ_104_724_1827_1150_1884.pngimages/BZ_104_724_1941_1150_1998.pngimages/BZ_104_1150_1713_1575_1770.pngimages/BZ_104_1150_1827_1575_1884.pngimages/BZ_104_1150_1941_1575_1998.pngimages/BZ_104_1575_1713_1973_1770.pngimages/BZ_104_1575_1827_1973_1884.pngimages/BZ_104_1575_1941_1973_1998.png指标手术时间（min）术中出血量（mL）淋巴结清扫总数（枚）切口长度（cm）π吻合组（n=30）282.83±40.13 86.17±39.45 26.93±5.03 3.42±0.43 Roux-en-Y吻合组（n=35）261.86±36.82 92.86±36.47 25.77±4.60 8.52±0.94 t 2.182-0.695 0.950-28.450 P 0.890 0.643 0.674 0.000

2.3 两组患者术后指标比较

π 吻合组在术后首次下床时间、术后首次进流质时间、肛门首次排气时间、术后VAS 评分及住院时间方面明显优于Roux-en-Y 吻合组，差异均有统计学意义（均P<0.05），而在住院总费用方面，两组差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 两组患者术后指标比较（± s）Table 3 Comparison of postoperative indexes between the two groups(± s）

表3 两组患者术后指标比较（± s）Table 3 Comparison of postoperative indexes between the two groups(± s）

images/BZ_104_214_2166_797_2223.pngimages/BZ_104_214_2279_797_2336.pngimages/BZ_104_214_2393_797_2450.pngimages/BZ_104_214_2507_797_2564.pngimages/BZ_104_797_2166_1209_2223.pngimages/BZ_104_797_2279_1209_2336.pngimages/BZ_104_797_2393_1209_2450.pngimages/BZ_104_797_2507_1209_2564.pngimages/BZ_104_1209_2166_1622_2223.pngimages/BZ_104_1209_2279_1622_2336.pngimages/BZ_104_1209_2393_1622_2450.pngimages/BZ_104_1209_2507_1622_2564.pngimages/BZ_104_1622_2166_1993_2223.pngimages/BZ_104_1622_2279_1993_2336.pngimages/BZ_104_1622_2393_1993_2450.pngimages/BZ_104_1622_2507_1993_2564.png指标首次下床活动时间（d）首次进食时间（d）首次肛门排气时间（d）术后第1天VAS评分（分）术后第3天VAS评分（分）住院时间（d）住院总费用（万元）π吻合组1.633±0.62 3.60±0.55 2.53±0.62 2.03±0.62 1.03±0.56 9.03±1.08 6.25±0.46 Roux-en-Y吻合组3.97±0.57 4.54±0.81 4.11±0.52 3.66±0.80 2.51±0.82 12.91±1.71 6.32±0.41 t-15.826-5.477-10.858-9.223-8.634-10.910-0.632 P 0.025 0.019 0.014 0.010 0.001 0.006 0.460

2.4 两组患者术后并发症比较

π 吻合组与Roux-en-Y 吻合组比较，两组术后并发症方面差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

表4 两组患者术后并发症比较Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups

2.5 两组患者术后随访情况比较

两组患者术后随访18个月，π 吻合组有2例发生肝转移（6.67%），1例腹腔转移（3.33%），1例发生食管空肠吻合口复发。Roux-en-Y 吻合组有3例发生肝转移（8.57%），2例吻合口复发（5.71%），1例发生肺转移（2.86%），两组间差异无统计学意义（P>0.05）。π 吻合组与Roux-en-Y 吻合组患者的1年生存率分别为73.33%、77.14%，差异无统计学意义（χ2=0.058，P>0.05）（图2）。

图2 两组患者18个月的生存曲线Figure 2 Survival curves of 18 months of the two groups of patients

3 讨 论

我国胃癌发病率在所有恶性肿瘤中排名第二位， 病死率在恶性肿瘤中位列第三[17]。自1999年郑成竹团队[18]在国内报道了首例腹腔镜下早期胃癌根治术以来，胃癌的微创治疗迅速发展。根据是否在腹腔镜下吻合可以分为：腹腔镜辅助胃癌根治术和完全腹腔镜胃癌根治术。腹腔镜辅助根治性全胃切除+食管空肠Roux-en-Y 吻合术是腹腔镜胃癌手术中常见的手术方式，其主要分成两部分完成：⑴在腔镜下游离全胃并清扫胃周淋巴结；⑵通过上腹正中辅助切口，在直视下离断食管，用管型吻合器完成食管-空肠的Roux-en-Y吻合。虽然该术式能适用于大部分行全胃切除的胃癌患者，但仍有部分患者受限于体型因素及肿瘤部位的影响，视野暴露不充分，直接增加了手术的难度及风险，常需延长辅助切口来重建消化道，失去了微创的意义。完全腹腔镜下胃癌根治术强调全胃游离，淋巴结清扫及消化道重建过程均在腹腔镜下完成，突显微创的优势。食管-空肠吻合是该术式的关键点，也是镜下操作难度最高的步骤[19]，吻合方式主要包括使用管型吻合器行食管-空肠端侧吻合和使用直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合[20-21]，前者包括“Orvil”法和“反穿刺法”，后者包括功能性端端吻合、食管空肠顺蠕动侧侧吻合（Overlap 吻合） 和π 吻合术[10,22-26]。π 吻合直接利用腔内直线切割闭合器在腔镜下完成食管-空肠侧侧吻合，该方法视野清晰，操作精准，仅绕脐做一约3 cm 的切口将标本取出，切口的缩短明显减轻了患者术后的疼痛。

ERAS 是在循证医学证据支持下形成的治疗理念，其核心是优化围术期的管理，减少患者术后疼痛及应激，降低术后并发症，从而实现快速康复，其本质是一种集成创新[12]。大量研究[27-29]证实，ERAS 可显著减少患者术后应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间减少住院费用。但是术式方式的改进和优化在ERAS 中的作用和意义报道尚少。本研究回顾性分析了ERAS 理念指导下的两种腹腔镜下胃癌根治术式，分别从一般资料、术中指标、术后指标及并发症等方面进行比较，全腔镜下全胃切除食管-空肠π 吻合具有切口小、下床活动早、首次进食流质饮食时间早、肛门排气时间早，住院时间短、疼痛评分低等优点[30]。这表明全腔镜手术对胃肠道功能恢复的干扰相对更小，显著降低了患者的应激反应，更有利于术后加速康复。

经过数十例手术的体会，笔者认为π 吻合具有如下优势：⑴手术过程中胃的游离、淋巴结清扫及消化道重建等均在腔镜下完成，由于腔镜下具有放大效应，手术视野好，空间相对宽敞，因此分离和重建更加精准，标本从环脐小切口取出即可，创伤小，这更加符合ERAS 理念。⑵此吻合方式用束带将食管向左下腹牵拉，食管可分离至齿状线以上8~10 cm，有利于在食管的右侧方完成食管空肠的吻合，且该方式是在食管离断前进行食管空肠的吻合，因此不会出现食管离断后断端回缩。食管空肠吻合后采用直线切割闭合器，可以同时完成食管离断、关闭共同开口和空肠离断三者合一，所谓“3-in-1”技术[10]，有效简化手术过程，提高效率，节省了切闭器钉仓，降低了手术费用。⑶传统Roux-en-Y 吻合中，由于左侧膈肌角的存在导致放置食管抵钉座较困难，而π 吻合打开了双侧膈肌角，并以食管下段右侧作为切口，有效避免了膈肌角对手术的影响。⑷π 吻合形成的侧侧吻合口面积比管型吻合形成的端侧吻合口面积大，更有利于防止吻合口狭窄的发生[31-33]。当然π 吻合也有一定的局限性：⑴肿瘤越过齿状线侵犯食管，由于吻合时位置太高、空间狭小，很可能会因钉合不全导致吻合口瘘，难以补救。⑵该方式在吻合前无法确定肿瘤切缘，存在切缘阳性残留的风险，特别是胃食管结合部肿瘤，因此需术前确定肿瘤上缘的距离。从术后并发症发生率及术后患者生存时间对比的结果来看，两组差异并无统计学意义，可能与研究例数较少，随访时间短有关。

综上所述，完全腹腔镜下全胃切除食管-空肠π 吻合是一种安全有效的手术方式，能有效缩短首次通气时间，减轻术后疼痛，使患者尽早下床活动，缩短住院时间，加速患者康复，在ERAS 理念指导下的临床实践中具有重要意义。但本研究属于回顾性研究，且样本量相对较少，术后随访时间较短，其远期疗效尚无可靠依据。因此，下一步拟联合多中心进行前瞻性研究，扩大样本量，以期进一步明确其在ERAS 路径中的临床应用价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。