牙周内窥镜辅助牙周非手术治疗对龈下微生物和牙龈探诊出血的影响

陆卫青， 向文静， 张炜亮， 阴 杰， 曹伟玉， 杨 立

(1. 上海市普陀区眼病牙病防治所牙周科，上海 200060； 2. 上海市普陀区眼病牙病防治所口腔外科，上海 200060；3. 上海市普陀区眼病牙病防治所口腔修复科，上海 200060)

慢性牙周炎的主要病因是牙周病原微生物生物膜[1-3]。牙石为菌斑附着提供了粗糙的表面，在牙周袋中，超过60%的炎症袋壁和覆盖菌斑的龈下牙石直接相关，只有略多于30%的牙周袋壁炎症由菌斑单独引起[4]。到目前为止，龈上测定的各个指数并不能很好地反映牙周炎的进展[5]，有关龈下环境的信息仍然依赖于手术或组织学检查，而这两者本身均对龈下结构具有破坏性，从而影响对龈下环境的准确观察。牙周内窥镜能提供放大48倍的图像，并让实时观察龈下情况成为现实，可用于初诊时的诊断和复诊时治疗以及疗效的评估[6]。显微镜是牙周病微生物学研究的重要工具之一，螺旋体是和牙周病最密切相关的微生物之一，很难培养，暗视野显微镜可用于不染色的活菌特别是螺旋体的即时检查，并能对其进行直接并完全的计数，至少是能培养菌的5倍，且费用不高，因而成了检测其存在和活动度的理想工具[7]。近年来，高通量测序越来越多地应用于龈下微生物的构成和受干预后变化的分析，Gafan等[8]和Fujimoto等[9]通过变性梯度凝胶电泳研究，显示牙周炎症状态时牙周菌群的多样性发生相应改变，但都不能用于患者牙周状况的临床即刻检测，故暗视野显微镜仍具有不可替代的优点。用暗视野显微镜观察和评估牙周内窥镜辅助的超声龈下刮治和根面平整术后龈下微生物的变化未见报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 纳入标准

1.3 研究设计

本研究采用单盲随机半口自身对照设计方案，按抽签法随机确定一侧上颌侧切牙为SRP组(对照组)，即采用压电式超声器械(瑞士EMS公司)行龈下刮治和根面平整术(scaling and root planing， SRP)(Gracey刮治器，美国Hu-Friedy公司)，另一侧则为实验组即内镜组，采用牙周内窥镜(美国Perioscopy公司)辅助下行SRP。龈下菌斑采集和牙周探诊由同一名医师完成，牙周治疗由另一名医师完成，操作前均已接受系统培训。

1.4 龈下菌斑采集和暗视野显微镜观察

1.5 牙周探诊与记录

于基线、术后3个月和术后6个月分别记录上颌侧切牙唇侧近中、中和远中3个位点的PD、BOP。所有牙周探诊均由不知道分组情况的同一名主治医师使用UNC-15牙周探针完成。

1.6 牙周治疗

先行全口超声龈上洁治术，2周后作为基线，上颌侧切牙按设计方案分组进行治疗，内窥镜组处理位点为实验侧上颌侧切牙及其毗邻的邻牙牙面，治疗时间以术者认为根面清创完善为准，对照侧的侧切牙和其余牙位均行超声加Gracey刮治器的SRP。所有受试者全程给予口腔卫生宣教，要求患者使用软毛牙刷，采用改良Bass刷牙法，每晚刷牙前全口使用牙线，有食物嵌塞即时使用牙线，饭后清水漱口。治疗后均未给予抗生素。所有治疗均由同一名牙周科副主任医师完成。

1.7 统计学处理

2 结 果

2.1 基本情况

本研究对36例患者随机分成2组： 内窥镜组和SRP组各18例，每组左右上颌侧切牙各18颗配对比较，共对216个唇侧位点进行观察，其牙周探诊深度为4≤PD≤7 mm，唇侧附着丧失(AL)≥3 mm，且CEJ处无解剖异常，2组间年龄、性别构成比差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 治疗前后微生物的变化

基线时内窥镜组和SRP组的球菌(Co)、螺旋体(S)、能动菌(M)和其他微生物(O)计数差异均无统计学意义(P>0.05)，在有中、重度牙周炎时，PD超过4 mm，螺旋体为主要龈下微生物。治疗3个月后，两组的螺旋体和能动菌数量均显著下降(P<0.05)，球菌(Co)数量显著上升(P<0.05)，且在龈下微生物中占主导地位。两组间相比，球菌(Co)、螺旋体(S)和能动菌(M)差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗6个月后，龈下微生物中球菌(Co)、螺旋体(S)和能动菌(M)数量有所反弹，但与基线和治疗3个月后相比，差异仍有统计学意义(P<0.05)。两组球菌(Co)均数虽然下降，但仍然是龈下菌群的主要菌种。此时两组间球菌(Co)、螺旋体(S)和能动菌(M)比较，差别均有统计学意义(P<0.05)。在整个观察期间，两组间其他微生物(O)差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组牙周炎患者观察位点细菌计数对比

2.3 治疗前后PD的变化

基线时，内窥镜组和SRP组相比较，PD差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，与基线相比，两组PD均显著下降(P<0.05)，但两组间PD差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后，两组PD持续下降，内窥镜组PD与治疗3个月后差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 疗前后两组牙周炎患者观察位点PD对比

2.4 治疗前后BOP的变化

基线时，内窥镜组和SRP组相比较，BOP差异无统计学意义(P>0.05)，且多为阳性。治疗3个月后，与基线相比，BOP显著下降(P<0.05)，且两组间相BOP差异有统计学意义(P<0.05)。治疗6个月后，两组BOP与基线相比，差异有统计学意义(P<0.05)，与治疗3个月后相比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 疗前后两组牙周炎患者观察位点BOP阳性率的比较

3 讨 论

慢性牙周炎是发生于牙周组织反复持续的感染性、破坏性疾病，菌斑细菌是其主要的致病因素，围绕这个因素所采用的治疗方法如牙周清创、根面平整等都能取得一定的疗效。传统的闭合性SRP，因视觉不能触及根面，根面残留物较多，牙周袋越深情况越严重，导致PD和龈下微生物逐渐回复，是牙周组织再感染的来源，故疗效往往不能持久。牙周翻瓣术能在直视下较彻底地进行牙周清创，取得良好疗效。但因患者害怕手术，不易广泛采用；同时，翻瓣术能致明显的牙龈退缩、牙齿敏感等不良并发症。本研究利用牙周内窥镜所具有的非手术和直视的优点，探索其辅助下超声龈下刮治及根面平整术对上颌侧切牙唇侧龈下微生物和牙龈探诊出血的影响，发现随着PD的显著变浅，上述各项指标均有显著改善，从而获得良好的疗效。

3.1 观察指标和牙位的选择

由于诸多牙周指数不能较好地反映牙周的炎症情况，监测牙龈组织健康和炎症最好的指标被认为是BOP[11]，探诊出血有探袋底法和探龈缘法两种。Listgarten等[12]证明有探诊出血的深牙周袋和龈下微生物中螺旋体占主要比例密切相关，而在浅袋中球菌是主要的微生物；他的团队还发现经过SRP后龈下微生物可以从螺旋体为主转向以球菌和不动菌为主[13]。闭合龈下刮治和SRP作为标准的牙周治疗方法[14]，仍存在很多局限性。牙周内窥镜使牙周治疗达到了可视、微创、高效和彻底的效果[15-16]。曹剑宁等[17]证明用暗视野显微镜观察龈下微生物可以用灌洗法和刮匙法进行取样，两种方法可以相互替代，球菌(Co)%、螺旋体(S)%、能动菌(M)%值分别与PD、出血指数等显著相关。临床附着水平(clinical attachment level， CAL)是牙周组织已经破坏的结果，往往不能反映当时的炎症状况；而且，CAL在短时间内的改变没有PD明显，数据采集误差较大，故本实验未予采纳。所以本实验对BOP、PD和球菌(Co)%、螺旋体(S)%、能动菌(M)%值进行观察，选用探袋底法激发探诊出血，选用刮匙法采取菌斑样本进行检测，因为，这两种方法都能与观察位点对应起来。本研究选择上颌侧切牙唇侧面作为观察对象，其原因主要有： (1) 侧切牙位于上颌前部，前庭沟深，附着龈宽，便于牙周清洁和维护，也便于临床操作和数据、标本的采集；(2) 侧切牙为单根牙，不易受到复杂解剖结构的影响。有研究发现，残留深牙周袋的单根牙经牙周内窥镜辅助超声龈下刮治后的疗效较根分叉病变的牙齿改善更多[18]；(3) 侧 切牙有中切牙间隔，不易相互影响。

3.2 基线时PD和龈下微生物的状况

本研究在基线时，内窥镜组和SRP组的PD、BOP、球菌(Co)、螺旋体(S)、能动菌(M)和其他微生物(O)均无显著差异(P>0.05)，说明内窥镜组和SRP组具有可比性。螺旋体为主要龈下微生物，当螺旋体的百分比>15%或螺旋体+能动菌>20%时，说明牙周组织有较重感染。结合BOP多为阳性，牙周袋深度超过4 mm，均符合中、重度牙周炎的诊断。

3.3 治疗3个月后PD和龈下微生物的变化状况

治疗3个月后，随着PD下降，螺旋体和能动菌数量均显著下降(P<0.05)，BOP值也跟着下降。螺旋体和能动菌与BOP的变化符合经Socransky(1979)修正的确定病原菌的Koch法则。此时，内窥镜组螺旋体(S)比例约占3%，球菌(Co)数量显著上升(P<0.05)，在龈下微生物中占主导地位，符合牙周健康所需的微生物环境；两组间相比，虽然PD无显著差异(P>0.05)，但球菌(Co)、螺旋体(S)、能动菌(M)和BOP的差异均有统计学意义(P<0.05)；与SRP组相比，内窥镜组球菌(Co)的均数较大，而螺旋体(S)和能动菌(M)较小，BOP也较小；从均数变化幅度看，内窥镜组除PD变化较小外，BOP和以上三种微生物均较大。这些情况说明，两组治疗均有效，其中，内窥镜组获得的疗效更好，这跟有内窥镜辅助可以在可视情况下治疗更彻底有关。

3.4 治疗6个月后PD和龈下微生物的变化状况

治疗6个月后，内窥镜组PD均数持续变小，与基线和治疗3个月后相比，均有显著差异。SRP组则仅跟基线时有显著差异。两组间均数差异无统计学意义。此时，球菌(Co)、螺旋体(S)和能动菌(M)均数都有反弹，但跟基线和治疗3个月后相比，仍有显著差异(P<0.05)，这些结果跟张冬梅等[19]研究所提示的龈下细菌在治疗后3个月有再定植的趋势是相符的，说明在治疗3个月后，龈下微生物经过重新定殖，并逐渐变得丰富，为龈下菌斑形成提供了有利条件。与SRP组相比，6个月后内窥镜组螺旋体(S)和能动菌(M)均数略小，球菌(Co)均数较大，两组有显著差异。在此基础上，BOP也出现了反弹，与基线相比，两组均有显著差异(P<0.05)，但两组间也存在显著差异(P<0.05)，说明常规SRP和内窥镜辅助下SRP都能取得良好的疗效，但后者去除菌斑、牙石较为彻底，故疗效更好更持久。

3.5 牙周内窥镜临床应用的优缺点

牙周内窥镜使龈下可视化变为现实，提高了牙周炎和种植体周围炎诊断及治疗的精准性、舒适性和临床效果，有研究表明，内窥镜辅助下探查牙石的效果较单纯依靠触觉更精确[20],可以提高牙石清除率[21]。对于根面沟和根分叉等难以刮治的部位，内窥镜辅助下也能达到有针对性地定点操作，避免了不必要的损伤甚至牙周手术。尽管牙周内窥镜有不少优点，与传统SRP相比，仍有若干缺点。使用内窥镜治疗更耗时[22]，成本高，收费也较贵，而且，对临床医生的技术要求也比较高，需要一个经验积累的过程。此外，在部分地区牙周内窥镜尚未纳为有收费代码的项目，也限制了其推广使用。

综上所述，内窥镜辅助下SRP清创彻底，与SRP组相比，其病原菌生物量更少，健康菌更多，且疗效更持久，为内窥镜在牙周治疗中的推广提供了理论依据。由于本研究样本量少、观察时间短，而且不是对全口的观察，需要更为完善的设计以获得更科学的结果来指导临床实践。