131I清甲治疗前sTg水平与DTC术后清甲治疗疗效的关系

赵玮 史良平 程义壮

甲状腺癌是内分泌系统常见恶性肿瘤之一，近年来，随着人们生活节奏及饮食习惯上的改变，其发病率逐渐升高。甲状腺癌中超过90%为分化型甲状腺癌（differentiatedthyroid carcinoma，DTC），其治疗及预后受到越来越多的关注［1］。目前临床上主要是采用手术切除甲状腺组织治疗DTC，而术后通常采用放射性131I 清除残余甲状腺癌组织，从而降低DTC 的复发及转移［2］。关于131I清甲治疗效果受多方面因素影响，有学者［3］认为清甲距手术时间、术前血清促甲状腺激素（thyroid Stimulating Hormone，TSH）水平与疗效相关。近来也有研究［4］认为131I 清甲治疗前刺激状态下甲状腺球蛋白（stimulating thyroglobulin，sTg）及其动态变化对131I 治疗后的远处转移具有较高预测价值。故本研究旨在探究影响131I 清甲治疗效果的危险因素，及sTg 与治疗效果的相关性，以期为提高临床治疗DTC 疗效提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月至2021年6月来安徽省肿瘤医院就诊的DTC 患者206 例，其中男性60 例，女性146 例。纳入标准：①符合DTC 诊断标准［5］，均进行甲状腺切除手术，且术后经病理学确诊为DTC；②术后接受131I 清甲治疗清除残余甲状腺组织；③131I 清甲治疗前TSH>30 mU/L；④患者资料完整，且能按时进行复查。排除标准：①存在131I 治疗禁忌症患者；②伴有其他恶性肿瘤患者；③存在较为严重的心、肝、肾功能障碍患者；④有垂体手术史或病变史患者；⑤头颈胸部既往接受过放疗患者；⑥妊娠或哺乳期患者。根据治疗后131I 全身显影结果将其分为清甲成功组（n=122）与清甲未成功组（n=84）。患者均知情并同意参与本研究，研究经医学伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1131I 清甲治疗

治疗前，叮嘱患者术后停服甲状腺素片约3～4 w，保持低碘饮食，于131I 清甲治疗前检测相关生化指标、心电图、颈部彩超等，并计算残留甲状腺大小，治疗前血清TSH 水平升至30 mU/L 以上。131I清甲治疗：131I 首次剂量为100 mci，在空腹状态服用，服药后2 h 开始进食，多饮食，将其置于辐射隔离病房观察，服药2 d 后进行左甲状腺素替代治疗，131I 治疗7 d 后，行131I 全身显像（美国GE infinia Hawkeye SPECT 仪），治疗6 个月后评估治疗效果。

1.2.2 清甲治疗的效果评价清甲治疗成功的标准［6］：131I 显像甲状腺床无放射性浓聚或停用T4 后sTg<1 μg/L。

1.3 观察指标

①收集患者一般资料，包括性别、年龄、体质质量、病理类型、手术方式、残余甲状腺质量、治疗前是否存在转移灶、131I 清甲治疗前sTg 水平。②治疗前TSH、sTg 水平检测：治疗前，取患者静脉血3 mL，离心后分离上层血清，采用电化学发光免疫分析法检测sTg、TSH 水平。③多因素分析：以131I 清甲是否成功（清甲成功=0，清甲未成功=1）作为因变量，将单因素中差异存在统计学意义的因素（手术方式、残余甲状腺估算质量、治疗前甲状腺外转移灶、131I 清甲治疗前sTg 水平）作为自变量，并进行赋值，手术方式（全切=0，其他=1），残余甲状腺估算质量（≤3.00 g=0，>3.00 g=1），治疗前甲状腺外转移灶（无转移灶=0，有转移灶=1）、131I 清甲治疗前sTg 水平（≤20.00 μg/L=0，>20.00 μg/L），将其纳入Logistic 回归模型中，回归方程为LogitP=0.825×手术方式+0.718×残余甲状腺质量+0.597×转移灶+0.684×131I 清甲治疗前sTg 水平+0.257。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析；计量资料以（）表示，两两比较采用t检验；计数资料以n或（%）表示，采用χ2检验；多因素分析采用二元Logistic 回归分析，并根据分析结果建立预测模型，131I 清甲治疗前sTg 水平对DTC 患者术后131I清甲治疗效果的诊断价值采用ROC 曲线分析；以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DTC 患者术后131I 清甲治疗效果的单因素分析

两组性别、年龄、体质质量、病理类型比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组的手术方式、残余甲状腺估算质量、治疗前甲状腺外转移灶、131I 清甲治疗前sTg水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 DTC 患者术后131I 清甲治疗效果的单因素分析Table 1 Univariate analysis on the curative effect of131I thyroid remnant ablation on patients after DTC surgery

2.2 DTC 患者术后131I 清甲治疗效果的多元Logistic 分析

多因素分析结果显示，手术方式非全切，残余甲状腺质量>3.00 g，治疗前存在转移灶、131I 清甲治疗前sTg 水平>20.00 μg/L 是术后131I 清甲治疗效果的独立危险因素。见表2。

表2 DTC 患者术后131I 清甲治疗效果的多元Logistic 分析Table 2 Multivariate Logistic analysis on the curative effect of131I thyroid remnant ablation on patients after DTC surgery

2.3 单纯颈部淋巴结转移及远处转移与131I 清甲治疗前sTg 水平比较

远处转移组（n=37）131I 清甲治疗前sTg 水平（29.18±7.24）高于单纯颈部淋巴结转移组（n=84）（19.65±5.83），差异有统计学意义（t=7.679，P<0.05）。

2.4 131I 清甲治疗前sTg 水平对DTC 患者术后131I清甲治疗效果的预测价值分析

清甲成功组治疗前sTg水平为（16.52±4.78）μg/L，清甲未成功组治疗前（28.54±6.39）μg/L，采用ROC 曲线分析可知，131I 清甲治疗前sTg 水平对DTC 患者术后131I 清甲治疗效果的AUC 为0.935，其Cut off 值为22.59 μg/L，敏感度为0.83，特异性为0.91。见图1。

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

3 讨论

DTC 是甲状腺癌的常见类型，30～45 岁是DTC发病的高峰，近年来随着环境变化，人们生活节奏加快及饮食习惯改变等，发病率呈升高趋势［7］。DTC 分化程度较高，恶性程度较低，因此临床治疗多采用手术切除，能取得较好的效果；但是由于颈部解剖结构复杂，会残留部分甲状腺及淋巴结，因而在术后会存在复发或转移，影响患者预后［8］。随着技术的发展，目前术后采用131I 产生的电离辐射清除残留甲状腺组织，辅助改善患者预后［9］。而治疗效果除与个体差异相关，还与很多因素相关。有研究表明131I 的治疗剂量与疗效相关，由于残余甲状腺体积接受的131I 辐射量与其治疗剂量成正相关，随着131I 的治疗剂量的增加，清除残余甲状腺组织的疗效越高［10］；还有研究表明［11］残余甲状腺大小、手术方式、病程等与清甲效果相关；因而寻找与清甲疗效相关的影响因素对于临床具有重要意义。

有研究报道［12］显示清甲成功率为43.0～87.2%，而本研究中，术后清甲成功率59.22%，与前人研究具有一致性。进行单因素分析，本研究中清甲成功组与未成功组在性别、年龄、体质指数、病理类型上无明显差异，而两组手术方式、残余甲状腺质量、有无转移灶、131I 清甲治疗前sTg 水平存在明显差异。多项研究表明［13］首次清甲效果与病理类型无关，这与本研究结果具有一致性。还有研究表明［14］年轻DTC 患者的131I 治疗缓解率很高，而本研究中年龄对治疗效果影响不大，这可能与本研究患者样本量较少，中年患者较多相关。进一步采用多因素分析发现，手术方式、残余甲状腺质量、有转移灶、131I 清甲治疗前sTg 水平>20.00 μg/L是影响术后临床疗效的独立危险因素。甲状腺的手术方式包括甲状腺全切术、近全切、次全切及腺叶切除，近年来多主张全切或近全切，以保证术后残余甲状腺组织尽量少。而残余甲状腺质量越少，甲状腺激素处于低水平状态，导致Tg 水平随之下降，而TSH 激素则代偿性升高［15⁃16］。值得注意的是TSH 能促进残余甲状腺组织的131I 摄取率，因此治疗前须停用甲状腺激素2～4 周待TSH 升高到一定水平再行治疗［17］。研究表明［18］存在远处转移灶患者的预后较差，治疗缓解率低，而本研究中单纯颈部淋巴结转移患者131I 清甲治疗前sTg 水平低于远处转移患者，提示131I 清甲治疗前sTg 水平对于远处转移可能具有具有较高价值。

Tg 是甲状腺组织的滤泡上皮细胞分泌，被认为是DTC 的重要肿瘤标志物，而sTg 是在DTC 术后未服或停服甲状腺激素状态下，TSH 水平升至30 mIU/L 以上时测定的血清Tg 水平［19］。有研究表明［20］首次131I 治疗前的sTg 水平对判断DTC 有无转移、转移部位、转移灶数目及直径均有一定预测价值。也有研究表明［21］131I 治疗前的sTg 水平受到残余甲状腺组织、血清中TSH 等因素影响，目前尚未无明确的最佳sTg 界值点可用来预测治疗反应。本研究预测术后疗效时，131I 清甲治疗前sTg对清甲治疗效果具有较高的预测价值，这有助于发现常规影像学检查无法发现的隐匿病灶。本研究中，131I 清甲治疗前sTg 预测疗效的Cut off 值高于部分研究［22］中清甲治疗后sTg 诊断复发或转移的临界值10 μg/L，考虑这与少许残余甲状腺组织残留相关。

综上，手术方式、残余甲状腺质量、治疗前存转移灶、131I 清甲治疗前高sTg 水平是影响清甲疗效的重要因素，在治疗前应采取相应手段降低sTg水平来提高成功率。