INR、CI、PLT与颅脑外伤迟发性颅内出血关系及联合检测价值

程凡菊 江竹君 伍益凡

颅脑外伤约占全身各部位损伤10%～20%，致残率、致死率高居全身创伤首位，给社会带来沉重经济和医疗负担［1］。迟发性颅内出血（delayed intra⁃cranial hemorrhage，DICH）是颅脑外伤一种严重合并症，可引起脑再次损伤，严重影响病情转归，及早治疗或预防对提高颅脑损伤救治水平意义重大［2］。目前临床尚缺乏预测颅脑外伤后DICH 有效有段，故对此进行研究是必要的。国际标准化比值（international normalized ratio，INR）以往被用于监测维生素K 拮抗剂的抗凝治疗，以预防出血疾病发生，近年来研究发现，其可作为预测急性上消化道出血、心脏瓣膜病患者出血并发症的标志物［3⁃4］。综合凝血指数（Comprehensive coagulation index，CI）正常值范围⁃3～3，在此范围外可提示患者处于低凝或高凝状态。血小板（Platelet，PLT）对机体止血功能、抗炎等过程至关重要，颅脑外伤后PLT 水平降低，并随疾病严重程度增加逐渐降低［5］。根据Rzepliński R［6］报道，PLT 与蛛网膜下腔出血及出血严重程度密切相关。但INR、CI、PLT与颅脑外伤DICH 是否有关，以及联合检测是否有助于DICH 的预测，因缺乏相关报道，尚不能明确。本研究尝试探讨INR、CI、PLT 与颅脑外伤DICH 关系及联合检测价值，期待为颅脑外伤救治及预后改善提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2018年10月至2021年10月96 例东南大学医学院附属南京同仁医院颅脑外伤患者作为研究对象，其中女31 例，男65 例，年龄平均（36.51±9.18）岁。纳入标准：①结合受伤史、影像学等检查，明确为颅脑外伤［7］；②既往无影响意识、认知疾病；③患者家属自愿签署知情同意书；④受伤前无血液系统疾病；排除标准：①存在CT 检查禁忌症者；②临床资料不全者；③正在参与其他研究者。本研究获医院伦理委员会审核通过，所有患者家属自愿签署知情同意书。根据是否发生DICH 分为DICH组（32 例）、无DICH 组（64 例）。DICH：入院首次头颅CT 检查未见颅内出血，复查时发现颅内出血或复查时发现出血量较原有出血量增多≥5 mL［8］。

1.2 方法

1.2.1 基线资料收集

由经过培训数据调查员采用一般资料调查表，收集年龄、受伤至入院时间、性别、体质量指数、受伤原因、合并伤、格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS）［7］、合并疾病、双抗（阿司匹林、氯吡格雷）用药史，其中GCS 评分最高15分，分值越低，意识状态越差。

1.2.2 检测方法

于就诊时采集肘部抗凝静脉血5 mL，采用全自动血凝仪（CA⁃7000，希森美康）检测纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）、活化部分凝血活酶时间（ac⁃tivated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、INR，采用全自动血细胞分析仪（XE⁃5000，希森美康）检测PLT，采用血栓弹力图仪（TEG 5000，Haemoscope 公司）检测CI。

1.2.3 治疗方法

所有患者均参考相关指南［7］，给予纠正电解质紊乱、营养支持、预防感染、控制颅内压、外科手术等对症治疗。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 分析，计数资料用n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示、t检验，采用Logistic 回归对DICH 进行单因素与多因素分析，采用受试者工作特征曲线（ROC）及ROC 下面积（AUC）分析INR、CI、PLT 及三者联合预测DICH 价值。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

DICH 组合并伤患者占比率、GCS 评分低于无DICH 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline information between the two groups［（±s），n（%）］

表1 两组基线资料比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline information between the two groups［（±s），n（%）］

资料年龄(岁)受伤至入院时间（h）性别DICH 组（n=32）37.59±8.66 2.48±0.59无DICH 组（n=64）35.97±10.30 2.39±0.61 t/χ2值0.764 0.689 0.381 P 值0.447 0.493 0.537男女体质量指数（kg/m2）受伤原因高处坠落交通事故暴力伤摔伤合并伤23（71.88）9（28.13）23.81±0.87 42（65.63）22（34.38）23.69±0.95 0.600 0.237 0.550 0.971 3（9.38）19（59.38）6（18.75）4（12.50）5（7.81）36（56.25）14（21.88）9（14.06）7.736 0.005无有GCS 评分（分）合并疾病心脏病糖尿病高脂血症高血压双抗用药史7（21.88）25（78.13）6.54±1.09 33（51.56）31（48.44）8.37±1.25 7.046 0.000 2（6.25）4（12.50）9（28.13）3（9.38）1（1.56）4（6.25）20（31.25）5（7.81）0.387 0.426 0.099 0.017 0.107 0.534 0.514 0.753 0.896 0.743无有27（84.38）5（15.63）57（89.06）7（10.94）

2.2 两组各观察指标比较

DICH 组FIB、APTT、PT、TT 与无DICH 组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；DICH 组INR 高于无DICH 组，CI、PLT 低于无DICH 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组各观察指标比较（±s）Table 2 Comparison of each observation between the two groups（±s）

表2 两组各观察指标比较（±s）Table 2 Comparison of each observation between the two groups（±s）

组别DICH 组无DICH 组t 值P 值n 32 64 FIB（g/L）2.98±0.62 3.16±0.50 1.533 0.129 APTT（s）44.20±4.65 42.97±4.83 1.191 0.237 PT（s）16.11±3.09 15.72±3.18 0.572 0.569 TT（s）12.38±2.74 11.84±2.65 0.931 0.354 INR 1.31±0.19 1.08±0.14 6.713 0.000 CI-1.86±0.49 1.23±0.25 41.018 0.000 PLT（×109 /L）102.88±24.76 127.43±26.59 4.361 0.000

2.3 DICH 单因素与多因素分析

单因素与多因素Logistic 分析显示，合并伤、GCS 评分、INR、CI、PLT 均与DICH 发生相关（P<0.05）。见表3。

表3 DICH 单因素与多因素Logistic 分析Table 3 DICH univariate and multivariate logistic analysis

2.4 INR、CI、PLT 预测DICH 价值分析

INR、CI 联合PLT 预测DICH 的AUC 为0.919，优于单一检测（P<0.05）。见表4、图1。

图1 INR、CI、PLT 预测DICH 价值分析Figure 1 Analysis of INR，CI，and PLT to predict the value of DICH

表4 INR、CI、PLT 预测DICH 的ROC 分析结果Table 4 Results of ROC analysis of INR，CI，and PLT for predicting DICH

3 讨论

目前已证实，继发性脑损伤存在于颅脑外伤后各个阶段，是导致颅脑外伤后二次脑损伤重要因素，可显著增加致残率、致死率，因此防治继发性脑损伤成为临床处理颅脑外伤一个重要目标。由于颅脑外伤后，血脑屏障破坏，大量组织因子暴露，使抗凝、纤溶、凝血途径被异常激活，导致机体凝血与出血失衡，出现伤后再出血等不良事件。

FIB、APTT、PT、TT 是临床评估凝血功能常用的四项指标，本研究结果与Yuan Q 等［9］Meta 分析结果一致，提示常规检测FIB、APTT、PT、TT 对颅脑外伤后DICH 预测价值有限。INR 是凝血功能化验中另一项常用指标，在颅脑外伤不良预后患者中水平高于预后良好者［10］。本研究发现，DICH组INR 高于无DICH 组，与颅脑外伤DICH 发生相关。常志锋等［11］报道，创伤性脑损伤进展性出血性脑损伤患者INR 高于无进展性出血性脑损伤患者，有助于早期发现进展性出血性脑损伤，本研究结论与之相似，佐证了INR 的作用。在以上研究基础上，本研究进行了ROC 分析，结果显示，INR预测DICH 的AUC 为0.858，呈现出较高的预测价值，可作为预测DICH 一种标志物。

CI 可反映所检测外周血标本在各种条件下综合凝血状态，<⁃3 表示处于低凝，>3 表示处于高凝。本研究结果显示，与无DICH 患者相比，DICH患者CI 降低，是DICH 一个独立相关因素。具有预测DICH 的潜质。颅脑外伤后凝血功能紊乱表现为血管内皮损伤、组织因子通过血脑屏障入血，使外源性凝血途径激活，并导致内源性凝血机制激活，早期机体先处于高凝状态，同时PLT 大量激活、凝血因子不断消耗、继发性纤溶亢进，从而表现为出血倾向。一般认为颅脑外伤后发生DICH将增加患者不良预后风险，CI 与DICH 发生有关，故推测CI 还与颅脑外伤患者预后有关。但根据马涛等［12］报道，CI 与颅脑创伤患者预后无关，除与纳入样本数量有关外，还可能与研究的终点事件不同有关，有待下一步的继续观测与分析。CI预测DICH 的AUC 为0.758，<0.8，所以不建议临床单独依赖CI 对DICH 进行预测，需联合其他指标使用。

血小板功能障碍可能增加个体自发性、创伤后或术后出血的风险［13］。PLT 机体启动和协调对组织损伤主要反应之一，根据Vulliamy P 等［14］报道，重大创伤可引起PLT 水平减少。当前关于PLT 与颅脑外伤后出血类疾病发生关系尚存在争议，程亚娟等［15］研究通过多变量分析确定，PLT 是创伤性脑损伤患者发生急性创伤性凝血病的一个独立相关危险因素，本研究取得了类似结果，但其指出，PLT 截断值为100×109/L，而本研究获得截断值为108.66×109/L，造成截断值不同的原因可能是：以上学者是直接以患者PLT 是否>100×109/L进行分组和统计分析的，而本研究是按患者PLT实际值赋值分析，并通过ROC 分析获得分界点，该分界点是基于本研究对象的一个最佳截断值，可避免对病情低估。但Esnault P 等［16］报道指出，PLT 与创伤性脑损伤患者进行性出血性损伤发生无关，本研究结论与之不同，一方面可能与样本量不同有关，另一方面还可能与国家、纳入对象体质不同有关，仍需下一步的验证。

另本研究还发现，INR、CI 联合PLT 预测DICH 的AUC 为0.919，能为临床预测DICH 发生提供可靠参考，尤其是敏感度高达96.87%，可灵敏地预测DICH 发生，虽然三者联合的特异度为78.12%，未达满意水平，但结合CT 可对出血部位进行定位，提高特异性。结合本研究，纠正凝血异常对预防颅脑外伤DICH 发生具有积极意义，尤其是三者均异常时，更应警惕，适当利用输注新鲜冰冻血浆等方法，补充凝血因子，以预防DICH，促进病情良好转归。

综上所述，INR、CI、PLT 与颅脑外伤DICH 发生独立相关，联合检测可提高对DICH 预测价值，为临床预测、纠正凝血异常等提供参考。