不同剂量的舒芬太尼麻醉诱导对眼底病患者血流动力学和术后疼痛的效果对比

申丽

郑州市第二人民医院，河南 郑州 450000

眼底病包括视网膜血管病、获得性黄斑病相关疾病、眼底营养障碍、视网膜脱落、获得性视神经疾病等，其发病率呈逐年升高趋势，该疾病已成为临床常见疾病之一，其发病机制较为复杂，若不采取及时有效的治疗措施，患者视力较会受到极大的影响［1-2］。对于较为严重的视网膜脱落、玻璃体混浊等情况，临床上常采用手术治疗，如巩膜扣带术、玻璃体切割术等，常规使用球后神经阻滞进行麻醉，但由于眼底病外科手术精细复杂、麻醉要求高，单纯局部麻醉患者易出现焦虑、恐惧等不良情绪，且镇痛效果不佳可造成患者体动，对手术创面及手术者操作造成影响［3-4］。此外，术中需要维持血流动力学稳定，避免意外的发生。研究显示，舒芬太尼具有较强的镇痛作用，且对心血管影响较小，呼吸抑制少而短［5］。本研究对眼底病手术患者采用不同剂量的舒芬太尼进行麻醉诱导，对比患者血流动力学和术后疼痛的变化情况，探讨舒芬太尼用于眼底病麻醉诱导的合适剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州市第二人民医院2018 年7 月至2020年9 月期间收治的150 例择期行全麻眼底手术患者为研究对象，将患者简单随机分为A 组、B 组、C组，每组均为50 例。三组患者性别、年龄、体质量指数、手术时间一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。纳入标准：（1）患者经临床确诊为眼底病，且需进行手术治疗；（2）术前患者心电图、肝肾功能，以及血常规检查正常；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）合并患有严重心血管疾病者；（2）肝肾功能不全者；（3）无慢性镇痛、镇静药长期使用史。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，且患者及其近亲属对本次研究知情并签署同意书。

表1 三组患者一般资料比较（）

表1 三组患者一般资料比较（）

1.2 方法

所有患者术前进行常规禁饮禁食、消毒，监测患者心电图、收缩压、血氧饱和度、平均动脉压（MAP）、舒张压（DBP）、心率（HR），入室后开放外周静脉通路，面罩吸氧。诱导方法：A 组、B 组、C 组分别使用0.2 μg/kg、0.3 μg/kg、0.4 μg/kg 枸橼酸舒芬太尼注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20203652，规格，5 mL∶250 μg，）进行麻醉诱导，所有患者静脉注射1%丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368，规格：10 mL∶100 mg）2.5 mg/kg，咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg，）0.05 mg/kg，罗库溴铵注射液（华北制药股份有限公司，国药准字H20103495，规格：2.5 mL∶25 mg，）0.6 mg/kg，待患者睫毛反射消失、下颌松弛后置入大小合适的喉罩。术中持续输注丙泊酚3.00～6.00 mg·kg-1·h-1，0.10～0.20 μg·kg-1·min-1注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200，规格：5 mg），1%～2%吸入用七氟烷（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20173156，规格：250 mL）维持麻醉，术毕前10 min 停七氟醚，术毕停静脉麻醉维持药，待患者清醒后拔出喉罩。三组患者术后均给予镇痛泵止痛。

1.3 观察指标

（1）观察三组患者苏醒情况，包括自主呼吸恢复时间、拔喉罩时间、睁眼时间、麻醉复苏室（PACU）滞留时间。（2）比较三组患者麻醉诱导前（T0）、诱导后（T1）、喉管置入后（T2）、喉管置入后5 min（T3）、喉管置入后10 min（T4）的血流动力学指标变化，包括平均动脉压（MAP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。（3）比较三组患者术后镇静情况、疼痛情况，采用Ramasay 镇静评分（RSS）［6］评估患者镇静情况，不安静烦躁为1 分，安静配合为2 分，嗜睡能听指令为3 分，睡眠状态可唤醒为4 分，5～6 分为镇静过度；采用疼痛视觉模拟评分量表（VAS）［7］对患者的疼痛情况进行评估，总分0～10 分，分值越高，疼痛越严重。（4）比较三组患者术后不良反应发生情况，记录低血压、头晕、恶心呕吐、呼吸抑制、眼心反射等不良反应发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者苏醒情况比较

三组患者自主呼吸恢复时间、拔喉罩时间、睁眼时间、PACU 滞留时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 三组患者苏醒情况比较（min，）

表2 三组患者苏醒情况比较（min，）

2.2 三组患者各时间点血流动力学指标变化情况

T0时刻，三组患者生命体征指标MAP、SBP、HR 差异无统计学意义（P>0.05）；T2～T4时刻，A组患者上述指标均升高，C 组患者上述指标均显著降低（P<0.05），而B 组指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 三组患者各时间点生命体征指标变化情况（）

表3 三组患者各时间点生命体征指标变化情况（）

注：T0为麻醉诱导前；T1为诱导后；T2为喉管置入后；T3为喉管置入后5 min；T4为喉管置入后10 min；MAP为平均动脉压；DBP为舒张压；HR为心率。与T0相比，aP<0.05；与B组相比，bP<0.05。

2.3 三组患者术后镇静与疼痛情况比较

三组患者术后1 h、4 h 的RSS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05），B 组患者术后24 h、48 h的VAS 评分均低于A、C 两组，且差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 三组患者术后1 h、4 h的评分情况比较（分，）

表4 三组患者术后1 h、4 h的评分情况比较（分，）

注：与A组相比，aP<0.05；与C组相比，bP<0.05。

2.4 三组患者术后不良反应发生情况比较

A 组患者发生1 例低血压、2 例头晕、1 例呼吸抑制，术后不良反应发生率为8.0%；B 组发生1例头晕、2 例恶心呕吐，不良反应发生率为6.0%；C 组发生1 例低血压、2 例头晕，不良反应发生率为6.0%，三组患者未见眼心反射发生，三组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

对于大多数患有眼底出血、视网膜脱落患者，眼底手术治疗是常见的有效手段。眼底手术可在局部麻醉辅以镇静技术下实施，要求患者充分安静配合，并且眼球固定在正中位不动，通常情况下，眼底手术如玻璃体切割术、视网膜脱落复位术采用神经阻滞局部麻醉下完成，但由于焦虑、恐惧，或镇痛镇静不完全引起患者不适，对循环功能造成干扰，存在一定的潜在风险，且眼底手术是在显微镜下精细操作，为保证手术顺利完成，需给予患者适度的镇静镇痛［8-9］。

患者手术中所使用的麻醉药物具有残余作用，结合患者术后心理特点，若剂量把握不当，患者在麻醉恢复期易出现一些不良反应，如呼吸抑制、恶心等，影响手术质量，因此麻醉药物剂量选择尤为关键。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是一类新合成的强效阿片类镇痛药，具有起效快、维持时间长、镇痛作用强等优势，其阿片亲和力较芬太尼更强［10-11］。相关文献显示，大剂量舒芬太尼较小剂量更能抑制患者应激激素的产生，且使用大剂量舒芬太尼时，丙泊酚的剂量会相应减少［12-13］。此外，舒芬太尼具有线性药代动力学，使用剂量越大，对呼吸抑制的作用越大，推测拔喉罩时间越长。然而本研究结果显示，三组患者自主呼吸恢复时间、拔喉罩时间、睁眼时间、PACU 滞留时间比较差异无统计学意义，表明舒芬太尼使用剂量增多并不会对患者的苏醒情况产生影响。推测其原因，舒芬太尼的脂溶性较高，可以迅速扩散分布到体内其他各组织，分布容积小，且更加容易透过血脑脊液屏障，与血浆蛋白结合率较高，且具有半衰期短、清除率高等特点［14］。药理学研究结果显示，舒芬太尼对心血管的稳定性具有积极作用，并且不存在免疫抑制、溶血等副作用［15］。研究表明，10 μg/kg 舒芬太尼用于小儿心脏手术麻醉诱导时，其稳定血液动力学功能良好［16］。本研究结果中，T0时刻，三组患者生命体征指标MAP、SBP、HR 差异无统计学意义；T2～T4时刻，A 组患者上述指标均升高，C 组患者上述指标均显著降低，而B 组指标差异无统计学意义，说明眼底病麻醉诱导时使用0.3 μg/kg 舒芬太尼，可较好地维持血流动力学稳定。术后疼痛是机体受到手术伤害刺激后的一种反应，致使患者出现一系列生理病理改变，如呼吸急促、烦躁、血压改变等，因此理想的镇静镇痛可改善患者预后［17］。本研究中三组患者术后1 h、4 h 的RSS 评分比较差异无统计学意义，B 组患者VAS 评分均低于A、C两组，表明眼底病麻醉诱导时使用0.3 mg/kg 舒芬太尼，具有较好的镇静镇痛效果。此外，三组患者术后不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示0.3 μg/kg 舒芬太尼安全性也较好。

综上所述，眼底病麻醉诱导时使用0.3 μg/kg 舒芬太尼，可较好地维持血流动力学稳定，减轻术后疼痛，且镇静效果好，安全性高。但本研究样本量较小，且样本集中，存在一定的局限性，研究结果需进一步论证。