眼震电图结合个案分析在临床教学中的应用

唐睩 江炜炜 张丽 林兴建，2 王小姗，3

头晕和眩晕是非常常见的临床综合征，患者数量庞大，人群发病率可达20%～30%[1]。头晕和眩晕发病机制多样，病因具有多学科交叉的特点，疾病谱涉及神经内科、耳鼻喉科以及精神科等科室，而其中以首诊于神经内科的患者为众[2]。据统计，神经内科门诊以眩晕为主诉就诊的患者约有5%～10%[1]，在神经内科住院患者中，以头晕和眩晕为主诉者比例可达6.70%[2]。由于眩晕患者主诉通常有一定的主观性，由此给临床医生的病因诊断、辅助检查的选择带来一定难度。眩晕患者人数众多、病因诊断难度较大，但在专业的神经病学教科书中，有关头晕、眩晕综合征的诊治思路仅被简单提及。眩晕相关章节的教学时间通常仅设为1 个学时，内容却涵盖了神经解剖、神经系统查体、电生理、影像学等多种方面，年轻的临床医学生以及参加住院医师规范化培训（以下简称住培）的学员接触临床时间较短，临床思维暂未养成，往往不能理解其中的重点、难点，因此仅凭理论教学很难将教科书中的知识运用于临床实践中[3-4]。过往由于技术限制，临床上对眩晕患者的诊断主要依靠病史采集及体格检查，很难对眩晕症状进行病因诊断[5]。最近十多年来，眩晕的诊治取得了革命性的进展，尤其是关于前庭和眼动系统基础研究的进步，加深了临床医生对于眩晕相关疾病发病机制的理解，形成了一套涉及解剖、生理、病理等各方面较成熟的理论。在辅助检查方面，新型前庭功能检测仪器的研发和应用也在眩晕诊治中起到了至关重要的作用。比如通过眼震电图描记视—眼动系统的扫视、视跟踪、视动性眼震以及温度实验的结果，可以快速帮助临床医生鉴别中枢性和周围性眩晕，提高诊断效率[6]。遗憾的是，这些眩晕相关的辅助检查结果较为抽象，仅用语言或文字描述往往不能被理解，这也是临床带教老师在教学过程中经常遇到的难题[4]。本课题通过眼震电图结合个案分析教学法，选取神经内科眩晕专病的资深医生总结的典型病例，将眩晕相关临床症状体征与辅助检查结果同步呈现，让住培学员有效地掌握眩晕综合征的症状学内容，培养学员的临床思维，提高教学效率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年8 月—2021 年3 月期间在南京脑科医院神经内科参加住培的临床医学本科毕业生为研究对象，其中2019 级22 名，为传统教学组，男性8 名，女性14 名，最小年龄22 岁，最大年龄26 岁，平均年龄（24.54±1.26）岁；2020 级18 人，为实验教学组，男性9 名，女性9 名，最小年龄22 岁，最大年龄27 岁，平均年龄（24.67±1.53）岁。两组学生的性别比例、年龄分布差异均无统计学意义（P＞0.05）。教材为《神经病学》（第8 版，贾建平、陈生第主编，人民卫生出版社出版），分别进行传统床边教学查房或眼震电图结合个案分析的教学。

1.2 方法

对2019 级住培学员采用传统教学法，即根据《神经病学》相应教学大纲要求，首先由带教老师讲解眩晕症状学分类、解剖特点、辅助检查技术等相关内容，然后进行临床带教、示范查体，课后学生进行知识点复习。

对2020 级住培学员采用实验教学法，先由带教老师发放纸质临床案例让学员阅读，而后在多媒体设备上播放眼震电图检查结果。眼震电图个案分析教学法所使用的教学视频界面见图1。教师在讲解眩晕患者的病史后，视频界面播放中枢性眩晕患者（见图1 A）和周围性眩晕患者（见图1 B）的眼震特点及眼震电图同步变化情况，带教老师结合理论内容同步讲解视频中各种类型眼震的鉴别要点和相关辅助检查结果，课后由学生自己复习病例和视频内容，要求学生以学习小组为单位，对病例进行讨论和回顾，重点梳理中枢与周围源性眼震之间的差异、解剖基础和鉴别方法，带教老师对其中的重难点进行解释和答疑。

图1 眼震电图结合个案分析教学界面展示

1.3 观察指标

分为学生反馈评价和教学效果评价两部分进行。（1）学生反馈评价：在授课结束后，由同学填写不记名教学效果问卷调查表。调查表要求学生如实反应对课堂教学内容的感受，按等级分为：非常满意、满意、一般、不满意、非常差。（2）教学效果评价：在授课结束后1周内完成理论考试，内容包括单项选择题（20 题，每题两分，满分按40 分计，考察内容主要涵盖半规管及小脑的解剖和生理功能、前庭神经复合体的纤维传入和传出、本体感觉传导通路、周围和中枢源性眼震的特点和眩晕床旁检查的结果判读)和眩晕病例分析（包括问诊、查体及辅助检查分析，每部分20 分，满分按60 分计，考察内容主要涵盖眩晕综合征病史特点的问诊、眩晕快速床旁体格检查的操作、耳石症的手法复位治疗、眼震电图的结果判读和病例最终诊治分析思路）。

1.4 统计学方法

统计学处理采用SPSS 25.0 统计学软件进行，假设检验采用双侧检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。学生反馈评价为等级数据，采用Wilcoxon 符号秩和检验；教学效果评价等计量资料以（）表示，先进行频数分布和方差齐性分析，若定量数据符合正态分布且方差齐，则采用t检验，若定量数据不符合正态分布或方差不齐，则继续采用Wilcoxon 符号秩和检验。

2 结果

2.1 学生反馈评价

Wilcoxon 两样本秩和检验发现，传统教学组学员反馈评分为3.00（2.00，4.00）分，实验教学组学员反馈评分为4.00（3.75，5.00）分，两组教学方法的学员反馈评分结果分布差异有统计学意义（z＝-2.473，P＜0.05）。与传统教学组相比，学员对眼震电图结合个案分析教学法的教学效果满意度高。统计结果详见表1。

表1 两组学生反馈教学方法的评分情况（分）

2.2 教学效果评价

经两样本t检验发现，在以临床综合能力考察为主的病例分析题中，两组总体分数差异有统计学意义（t=3.379，P＜0.05）。两组单项选择题得分差异无统计学意义（P＞0.05）。与传统教学组相比，实验教学组学生病例分析题得分较高。统计结果详见表2。

表2 两组学生客观选择题的比较情况（分，）

表2 两组学生客观选择题的比较情况（分，）

3 讨论

眩晕相关疾病在临床发病率很高，但由于其病因复杂，也导致眩晕成为了神经内科门诊最常见、困惑最多的疾病[1]。遗憾的是，有关眩晕相关疾病的诊治方法在现有的《神经病学》官方教材中未被充分重视，甚至工作多年的神经内科医生对于眩晕疾病的最新诊疗进展也并不清楚，这导致了在神经病学专业的临床工作和带教过程中，住培学员常感觉虽然以眩晕为主诉就诊的患者很多，但由于理论和临床工作脱节，现有教材上的理论知识并不能很好地帮助解决临床问题。《神经病学》教材中眩晕相关章节非常简洁，内容却覆盖了从神经解剖到电生理等众多概念，文字表述模糊抽象，难以理解，初学者往往不能抓住重点。对于眩晕相关疾病来说，充分理解、鉴别周围和中枢性眩晕的临床特点是合理诊断、合理治疗的基础，而眼震正是帮助鉴别周围和中枢源性眩晕的重要体征[7]。因此，眼震电图视频教学将成为学员课堂上、实习中观察并理解眼震的关键。由于患者的眼震存在发作性、短暂性的特点，在进行传统教学查房时，住培学员很难及时观察到典型的眼震。此外，目前国内神经科学相关教材中没有关于眩晕综合征的合理分类，缺乏临床教学方法总结性论著，更不谈系统的眩晕症状学与眼震电图同步的直观视频教学，给住培学员的学习造成了诸多不便。这导致学员在课后自学及复习的过程中，往往无法从课本中充分理解眩晕诊治的要义，只能自己从网络上搜索讲义或相关的理论教学内容来帮助理解。但网络上的内容往往良莠不齐，缺乏权威性和系统性，且无精确的临床要点描述，长此以往将严重影响学生学习兴趣和临床思维的培养。本研究中所用的眼震电图结合个案分析教学法，由神经内科眩晕专科的资深医生结合临床真实病例梳理、总结，在教学运用时具有针对性、指导性、启发性，能够给予住培学员专业、合理的指导。

临床思维是指医师根据患者的症状、体征和辅助检查等内容，经过清晰、全面的分析，对患者的疾病做出准确诊断的思维方式[8]。临床思维是一名合格的医生必须具备的逆向思维活动过程，也是住培学员应着重培养的思维能力。住培学员的目标是完成从医学生向住院医师身份的转变，他们虽然已经结束了本科阶段医学理论课程的学习，具有一定的理论基础，但由于本科阶段的临床实习时间较少，尚不具备成熟的临床思维过程，暂时无法通过问诊、查体和适当的辅助检查来提炼病史要点并做出诊断[9]。如何帮助住培学员尽快形成良好的临床思维模式，建立规范、清晰、逻辑性强的诊疗思路，将课本上的理论知识运用到临床工作中，提高临床操作技能，是临床带教老师需要解决的重要问题[10]。医学基础课程的设置是按照从基础到临床，从病因、病理、症状学到内科学的顺序学习的，而眼震电图结合个案分析教学方法，需要学员通过临床实际病例入手，根据现有的病史、体征及辅助检查结果，逆向推断诊断与鉴别诊断。在这一过程中，学员会带着临床问题去主动寻找答案，从而对眩晕相关疾病重新进行从结果到原因、从症状体征到发病机制的梳理，最终明确对患者的诊断，完成临床思维能力的提升[11]。

个案分析是临床医学教学中提高医学生临床思维的重要教学方法之一，个案分析早在1990 年就已被美国人用于内科教学[12]，该教学模式应用小组讨论的教学法，病例是先导、问题是基础、学生是主体、教师是主导[13-14]。但是个案分析学习方法在住培学员临床思维能力培养中的作用却鲜有报道。而本研究在个案分析的基础上叠加了以眼震电图为主的多媒体结合视频反馈教学[15]，其优势是不仅可以将典型眼震电图的表现用多媒体设备进行记录和播放，还能让学员根据自己的情况，随时回归视频教学内容，对不理解的重点、难点进行分析评估，及时反馈学习成果[16]，其直观的教学信息将远胜于教科书上扁平的文字教学和授课教师的语言讲解。同时，由学员自主支配视频案例的学习会比传统教育方法更加灵活，平时忙碌于临床工作的住培学员可在任意时间地点学习，结合自己在实际临床工作中遇见的病例，通过反复观看视频或与他人讨论，来攻克自己的薄弱环节，从而理解疾病的重难点。本研究表明，眼震电图结合个案分析教学与传统教学方法相比，住培学员的接受度、满意度更高。虽然在以考察理论知识为主的客观选择题上，实验教学组与传统教学组的学员在得分上差异无统计学意义（P＞0.05），但在以考察临床思维和实践能力为主的病例分析题上，实验教学组的学员成绩显著高于传统教学组，说明眼震电图结合个案分析教学能够激发学员的主观能动性，提高课堂教学效率，定向培养学员临床思维，真正做到让学员得到获益。

本研究所采用的眼震电图个案分析教学法，同样适用于医学本科生、研究生、进修生的教学，也适用于眩晕等发作性疾病的理论及临床教学。该创新的教学模式，改革了现有以教师讲授为主的传统教学方法，结合眩晕病例的临床特征，把抽象的文字用视频的方式直观呈现出来，提高学员的学习兴趣，强化记忆，节约时间成本，使学员能够在反复的临床训练中熟能生巧，触类旁通，培养科学的临床思维，最终促进眩晕相关疾病的临床、教学和科研发展。