中青年冠心病患者冠状动脉支架植入术后发生ISR的危险因素及其病变特征

林楠，韩朝鑫，刘燕，刘成林

济宁医学院附属医院心内科 济宁市心血管疾病诊疗重点实验室，山东济宁 272029

近年来，随着居民生活水平提高和生活方式转变，冠心病的发病率逐年升高，并且其发病人群呈年轻化趋势［1-2］。冠状动脉支架植入术是目前治疗冠心病的有效手段，但支架内再狭窄（ISR）是导致治疗失败的一个重要原因［3］。由于中青年冠心病患者数量不断增加，有相当一部分中青年患者接受冠状动脉支架植入术治疗。而中青年患者冠状动脉支架植入术后发生ISR将会给社会和家庭带来沉重的负担。因此，探索中青年冠心病患者冠状动脉支架植入术后发生ISR 的危险因素和病变特征对其防治具有重要意义。为此，我们进行了相关研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017 年12 月—2020 年12 月在济宁医学院附属医院因冠心病接受冠状动脉支架植入术后发生ISR患者328例，其中＜60岁158例（中青年组）、≥60 岁170 例（老年组）。ISR 诊断标准：支架内全程和（或）支架两端5 mm节段内管腔丢失，导致管腔狭窄程度≥50%［4］。所有研究对象接受冠状动脉支架植入术超过6个月且至少植入药物洗脱支架1枚，入院后冠状动脉造影检查提示发生ISR。排除合并自身免疫性疾病、急慢性感染性疾病、甲状腺功能亢进症、重要脏器严重功能障碍者，支架植入血管其他部位或其他冠状动脉血管狭窄者，临床资料不完整者。本研究经济宁医学院附属医院医学科学研究伦理委员会批准（伦理号：2022C087），所有研究对象或其家属知情同意。

1.2 资料收集分析 收集所有研究对象性别、基础疾病（高血压、糖尿病）、饮酒史、吸烟史、血脂（TC、TG、HDL、LDL）、尿酸等临床资料，分析中青年冠心病患者冠状动脉支架植入术后发生ISR 的危险因素。另收集所有研究对象冠状动脉病变支数、冠状动脉钙化例数，支架植入数量、支架长度、支架直径以及ISR部位和类型，分析冠状动脉支架植入术后发生ISR的中青年冠心病患者病变特征。

1.3 统计学方法 采用SPSS26.0统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，结果比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。危险因素分析采用二分类Logistic回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中青年冠心病患者冠状动脉支架植入术后发生ISR 的危险因素分析 中青年组与老年组临床资料比较见表1。以年龄（＜60 岁=1，≥60 岁=0）为因变量，以TC、TG、HDL、LDL、尿酸为自变量，纳入二分类Logistic 回归模型。结果显示，TC、LDL、尿酸是中青年冠心病患者冠状动脉支架植入术后发生ISR 的独立危险因素（P均＜0.05），见表2。

2.2 冠状动脉支架植入术后发生ISR 的中青年冠心病患者病变特征 见表3。

表1 中青年组与老年组临床资料比较

表2 中青年冠心病患者冠状动脉支架植入术后发生ISR的二分类Logistic回归分析结果

3 讨论

近年来，我国冠心病的发病人群呈现愈发年轻化趋势。中青年人群是社会发展的主要力量，也是家庭的顶梁柱。因此，中青年冠心病患者增多将会给社会和家庭带来沉重的负担［5-6］。冠状动脉支架植入术是目前治疗冠心病的有效手段，但ISR 是导致治疗失败的一个重要原因。尽管冠状动脉支架已由金属裸支架发展到药物凃层支架［7］，ISR的发生率由原来的15%～30%降至5%～10%［8］，然而随着接受冠状动脉支架植入术患者日益增多，发生ISR 患者亦不断增多。以往的研究重点关注老年冠心病患者冠状动脉支架植入术后发生ISR的危险因素［9］，而对中青年冠心病患者的研究较少。

冠心病患者冠状动脉支架植入术后发生ISR 是多种因素共同作用引起的［10］，包括年龄、生活习惯（如吸烟、饮酒、缺乏运动等）以及冠状动脉病变类型、部位、长度及是否合并钙化等，但其具体机制尚未完全阐明。本研究单因素分析发现，性别、吸烟史、饮酒史、TC、LDL、尿酸可能与中青年冠心病患者冠状动脉支架植入术后发生ISR 有关。吸烟会损伤血管内皮，促使血小板黏附、聚集和纤维蛋白原沉积，导致冠状动脉内斑块形成；而内皮损伤则可促进损伤血管新生内膜过度增生和再内皮化，这一机制不仅发生于正常的冠状动脉，也发生于植入支架的冠状动脉，从而导致冠状动脉支架植入术后ISR 发生［11-12］。在饮酒过程中会摄入大量高脂食物，引起脂质和尿酸代谢异常，而脂质和尿酸均为冠状动脉支架植入术后发生ISR 的重要危险因素。中青年人群吸烟、饮酒比例较高，故吸烟史、饮酒史可能与中青年冠心病患者冠状动脉支架植入术后发生ISR有关。在整体人群中，男性罹患冠心病的比例高于女性，这与男性不良生活习惯较多有关。因此，男性中青年冠心病患者冠状动脉支架植入术后易发生ISR。为了进一步探索血生化指标对中青年冠心病患者冠状动脉支架植入术后发生ISR的影响，本研究将血生化指标TC、TG、HDL、LDL、尿酸纳入二分类Logistic 回归模型，分析了中青年冠心病患者冠状动脉支架植入术后发生ISR的危险因素。结果发现，TC、LDL、尿酸是中青年冠心病患者冠状动脉支架植入术后发生ISR 的独立危险因素。有研究表明，TC、LDL 均可沉积于血管内皮，冠状动脉支架植入过程中球囊扩张和支架植入操作会导致血管内皮撕裂，导致血管中膜与外膜分离，TC、LDL等脂类物质迅速沉积于血管内皮下，从而引起新的动脉粥样硬化，导致ISR 发生［13-14］。尿酸是人体嘌呤代谢的终产物，其直接物理作用是沉积于血管内皮并形成结晶，导致血管内皮功能紊乱［15］。此外，尿酸还可作为炎症介质持续激活血管内皮炎症反应，导致血管慢性炎症反应，而慢性炎症反应是刺激血管内膜增生的重要因素［16］。

表3 中青年组与老年组冠状动脉病变特征比较

本研究结果发现，老年冠心病患者冠状动脉病变以多支、长病变为主，病变呈现弥漫狭窄和钙化，而中青年冠心病患者冠状动脉病变以单支、短病变为主，病变较少合并弥漫狭窄和钙化。本研究结果发现，中青年组植入的支架长度显著短于老年组，而植入的支架直径大于老年组，这与中青年冠心病患者血管弹性好、血管管腔相对较大有关。ISR 的发生除了与生物性、机械性和技术性因素有关外，还与患者自身因素有关。因此，在支架植入过程中，临床医师对血管斑块性质以及支架植入的长度、直径均需准确判断，或许在影像学指导下进行冠状动脉支架植入会降低ISR的发生率［17］。

综上所述，TC、LDL、尿酸是中青年冠心病患者冠状动脉支架植入术后发生ISR 的独立危险因素；中青年冠心病患者冠状动脉病变以单支为主，冠状动脉支架植入术后ISR 多发生于前降支，并且植入的支架长度较短、直径较大。