药物涂层球囊治疗冠状动脉大血管原发病变的有效性和安全性分析

刘蓉，乔树宾，崔锦刚，袁建松，王天杰，田涛，管浩，刘圣文，许浩博，杨伟宪

药物洗脱支架可以有效预防支架内再狭窄和血管急性闭塞，较经皮冠状动脉成形术（PTCA）显著降低术后心血管事件的发生率[1]。然而药物洗脱支架也可造成支架内血栓形成[2]、支架断裂、边支闭塞、支架处血管炎性反应、支架部位新发动脉粥样硬化等问题[3]。药物涂层球囊是将抗增殖药物输送到目标病变部位，在球囊扩张的同时将药物释放至靶病变血管壁内，从而达到抑制血管内膜增生的目的[4]。药物涂层球囊无聚合物基质，也无金属网络残留，从而减少内膜炎症反应，大大降低血栓形成风险并可缩短双重抗血小板治疗的时间，同时药物涂层球囊避免了异物置入，为患者保留了必要时后续治疗的机会。目前指南[5]推荐药物涂层球囊主要用于小血管病变[6]、支架内再狭窄病变[7]、分叉病变及高出血风险人群，对于药物涂层球囊治疗冠状动脉原发大血管病变的相关研究较少。既往认为冠状动脉大血管病变一旦行PTCA 后发生冠状动脉夹层、血管急性闭塞，后果严重，因此多采用药物洗脱支架治疗。本研究拟对137 例患者的冠状动脉大血管（直径≥3.0 mm）原发病变进行药物涂层球囊治疗进行了分析，以评价其安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续收集2020 年1～10 月中国医学科学院阜外医院冠状动脉大血管（直径≥3.0 mm）原发病变经药物涂层球囊治疗的137 例患者。

1.2 药物涂层球囊治疗方法[4]

首先对病变进行预扩张，应用半顺应球囊扩张靶病变，压力适中不宜过大，以免造成严重夹层，或应用切割球囊或棘突球囊（球囊直径与血管直径比值为0.8～1.0 ∶1）充分扩张，如果病变残余狭窄小于30%，无C 型以上夹层，TIMI 血流3 级，应用药物涂层球囊扩张60～90 s[8]，一般压力8～10 atm（1 atm=101.325 kPa），药物涂层球囊长度要超过预扩张病变2 mm，药物涂层球囊直径与血管直径比为1 ∶1。如出现限制血流的夹层或C 型以上的夹层需进行补救性支架治疗。

1.3 随访

记录所有患者住院期间及电话或门诊随访12个月时发生心原性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建的情况。

1.4 统计学方法

本研究使用SPSS 19.0 统计软件进行统计，连续变量使用均数±标准差等进行统计描述；分类变量用频数和频率进行描述。

2 结果

2.1 137 例患者的一般情况（表1）

表1 137 例患者的一般情况[例 (%)]

137 例患者的平均年龄为（57.2±12.1）岁，119例（86.9%）为男性，81 例（59.1%）合并高血压，35例（25.5%）合并糖尿病，74 例（54.0%）吸烟，58 例（42.3%）术前有不稳定性心绞痛，66 例（48.2%）有稳定性心绞痛，19 例（13.9%）发生急性心肌梗死。

2.2 143 处病变的特点和操作信息（表2）

表2 143 处病变的特点和操作信息[处(%)]

137 例患者共有143 处冠状动脉大血管原发病变，A 型病变13 处（9.1%），B 型病变92 处（64.3%），C型病变38处（26.6%），血管平均参考直径（3.1±0.3）mm。单支病变83 处（58.0%），双支病变37 处（25.9%），三支病变23 处（16.1%）。左前降支（LAD）病变71 处（49.7%），右冠状动脉病变（RCA）42 处（29.4%），左回旋支（LCX）病变30 处（21.0%）。

预扩张时，应用半顺应性球囊78 处，平均直径（2.4±0.4）mm、平均长度（14.8±2.4）mm、平均最大压力（14.1±2.6）atm；采用切割球囊87 处，平均直径（3.1±0.3）mm、平均长度（9.6±2.0）mm，平均最大压力（11.4±2.3）atm；采用棘突球囊51处，平均直径（2.9±0.4）mm、平均长度（13.2±1.4）mm，平均最大压力（13.2±3.2）atm；采用药物涂层球囊143 处，平均直径（3.2±0.3）mm、平均长度（19.7±5.5）mm，平均最大压力（10.2±2.5）atm。

2.3 137 例患者的随访结果（表3）

表3 137 例患者的随访结果

住院期间有1 例患者预扩张后出现严重夹层补救性置入支架，无1 例发生心肌梗死、心原性死亡、靶血管血运重建及冠状动脉血栓形成。随访12 个月时，无1 例发生心肌梗死、心原性死亡、靶血管血运重建。

3 讨论

本研究显示药物涂层球囊治疗直径≥3.0 mm 的冠状动脉大血管原发病变安全、有效。术后无1 例患者发生心肌梗死、心原性死亡及靶血管血运重建。目前指南建议药物涂层球囊主要用于支架再狭窄、小血管病变及高出血风险人群的治疗。对于冠状动脉大血管原发病变的治疗相关研究较少。Liu 等[9]纳入120 例患者共135 处冠状动脉原发病变，经药物涂层球囊治疗，随访12 个月，靶病变失败率为3.4%，靶血管重建率为3.4%，发生冠状动脉夹层患者的靶血管重建率与未发生夹层的患者差异无统计学意义。Rosenberg 等[10]发现冠状动脉大血管原发病变经药物涂层球囊治疗组与小血管组比较，随访9 个月时心血管事件差异无统计学意义，两组均无心原性死亡、心肌梗死、靶血管血栓形成。冠状动脉大血管PTCA后一旦发生急性闭塞，后果非常严重，因此大多采用药物支架治疗。本研究显示药物涂层球囊治疗冠状动脉大血管原发病变安全、预后良好。住院期间及随访12 个月期间均未发生心肌梗死、靶血管血运重建及心原性死亡。

预扩张是药物涂层球囊治疗的关键，半顺应球囊扩张时宜采用中等压力，如有残余狭窄，可进一步采用切割球囊或棘突球囊，其直径与血管直径比值为0.8～1.0，压力一般8～14 atm，切割球囊要缓慢加压缓慢释放。预扩张后要进一步评估病变，如残余狭窄小于30%，TIMI 血流3 级，无C 型以上夹层，可开始进行药物涂层球囊治疗。

药物涂层球囊治疗的最大风险是冠状动脉夹层后出现急性闭塞。因此球囊直径、大小、压力都很重要，也与患者自身血管条件密切相关。如出现C型以上夹层需行补救性支架置入术；如为A 型、B型夹层，可在台上观察10～15 min，夹层无进展方可结束手术，术后可给予静脉泵入替罗非班预防冠状动脉血栓形成。本研究有1 例患者预扩张后出现严重夹层行补救性支架置入术。

药物涂层球囊治疗有以下优势：可避免影响分支；无聚合物或金属网格，可减少内膜炎症反应，降低晚期血栓形成风险；可缩短抗血小板治疗时间，一般1～3 个月双联抗血小板治疗即可，对于高风险出血人群及近期拟行手术的患者提供了一种可行的治疗方法。对于拒绝支架置入的患者可减少介入治疗对患者心理的影响。

本研究初步分析显示，冠状动脉大血管原发病变进行药物涂层球囊治疗安全、有效，预后良好。但病例数较少，需进一步扩大样本量，并进行与药物洗脱支架治疗的随机对照研究，来进一步明确该治疗方法的长期预后。治疗过程中应规范、谨慎操作，术后严密观察病情变化，避免发生冠状动脉夹层急性闭塞导致严重不良事件。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突

编后语

药物涂层球囊治疗冠状动脉狭窄病变，取得了较好的临床效果，目前指南推荐药物涂层球囊主要用于小血管病变、支架内再狭窄病变、分叉病变及高出血风险等特殊人群。近年来“介入无植入”的理念使得药物涂层球囊适应证扩大，《药物涂层球囊治疗冠状动脉大血管原发病变的有效性和安全性分析》这篇文章就总结了药物涂层球囊在大血管原发病变的临床应用及良好结果。但是，目前药物涂层球囊治疗冠状动脉原发大血管（直径≥3.0 mm）病变的相关研究较少，主要原因是，单纯经皮冠状动脉成形术后约3%早期发生血管急性闭塞，一旦发生冠状动脉急性闭塞，可致急性心肌梗死甚至是死亡，因此，对于冠状动脉大血管药物涂层球囊治疗具有冠状动脉急性闭塞的潜在风险。要求术者经验丰富，认真选择合适病变，规范药物涂层球囊操作，术后严密观察冠状动脉病变夹层及血流情况5～10 min，如出现C 型及以上夹层或TIMI 血流＜3 级，或者出现术后是否可以发生闭塞不易判断情况时，均应及时置入药物洗脱支架，避免术后发生冠状动脉急性闭塞，导致严重不良心脏事件。

（中国医学科学院阜外医院 胡奉环）