老年慢性阻塞性肺疾病患者发生衰弱的影响因素及其风险预测列线图模型构建

段菲，闵春燕，孙小卫，肖江琴

衰弱指与年龄相关的多系统正常生理储备功能降低及由此引发的机体易损性增加，从而降低患者维持自身稳态的能力，导致机体应对外部创伤及应激时正常生理平衡难以维持甚至丧失［1］。研究显示，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者衰弱发生风险是非COPD患者的2倍［2］。尤其是老年COPD患者，衰弱不仅会使其跌倒、认知障碍、住院甚至死亡等不良结局发生风险增加［3］，还会导致其日常活动能力降低，生活质量下降［4］，与此同时还会造成医疗资源的消耗和家庭、社会照护负担加重。鉴于此，本研究旨在探讨老年COPD患者发生衰弱的影响因素并构建其风险预测列线图模型，以期能早期识别伴有衰弱的老年COPD患者。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2021年11月至2022年4月在新疆维吾尔自治区人民医院呼吸内科住院的老年COPD患者339例作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》［5］中COPD的诊断标准；（3）意识清楚、无认知障碍，能配合本研究。排除标准：（1）处于COPD急性加重期及急性感染期；（2）合并活动性肺结核或恶性肿瘤等消耗性疾病；（3）合并肝肾功能不全、全身性感染等重要器官功能衰竭。本研究经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会审批（YJSHL2021009），所有患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2 样本量 以变量数的5～10倍计算样本量，本研究共25个变量，考虑10%的无效问卷，所需样本量为138～275例。

1.3 研究方法

1.3.1 问卷调查 由经过统一培训的3名护理硕士研究生完成问卷调查，其中汉族2名、维吾尔族1名（维吾尔族护士硕士研究生需要精通维汉双语）。取得研究对象知情同意后在评估室进行一对一问卷调查，问卷填写完毕后当场收回并立即检查核对，如存在漏项、错项等情况应及时询问纠正，以保证其有效性。本研究共发放问卷350份，回收有效问卷339份，有效回收率为96.9%。

1.3.1.1 衰弱表型（frailty phenotype，FP） FP是由FRIED等［6］学者于2001年编制，是中国衰弱专家组的首选衰弱评估量表，其包括5项内容：（1）非自主性体质量下降；（2）行走速度减慢；（3）握力下降；（4）自感疲乏；（5）体力活动减少。符合1项内容计1分，≥3分为衰弱、1～2分为衰弱前期、0分为正常。本研究将正常及衰弱前期视为无衰弱。

1.3.1.2 一般资料调查表 一般资料调查表由研究者自行编制，内容包括性别、民族、年龄、文化程度、婚姻状况、居住情况、月均收入、体质指数（body mass index，BMI）、病程、吸烟情况、饮酒情况、多重用药情况及是否合并慢性病。

1.3.1.3 匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） PSQI是由BUYSEE等［7］编制，常用于评估个体最近1个月的睡眠质量，该量表的Cronbach's α系数为0.84。该量表中参与计分的条目有18个，总分0～21分，评分越高表明患者睡眠质量越差。

1.3.1.4 微型营养评定简表（Short-Form Mini Nutritional Assessment，MNA-SF） MNA-SF是由RUBENSTEIN等［8］学者在GUIGOZ等［9］学者编制的量表上简化而来，该量表包括近3个月摄食量变化、近3个月体质量变化、活动能力、过去3个月急性疾病或心理创伤情况、精神心理问题和BMI 6个条目，总分14分，其中MNASF评分≤7分表示营养不良、8～11分表示存在营养不良风险、12～14分表示营养状况良好。

1.3.1.5 简版老年抑郁量表（15-Item Geriatric Depression Scale，GDS-15） GDS-15是由SHEIKH等［10］学者编制，常用于评估老年人过去1周的抑郁状况，该量表的Cronbach's α系数为0.82。GDS-15共包括15个条目，要求受试者根据每个条目的问题回答“是/否”，总分0～15分，评分越高表明患者抑郁症状越明显。

1.3.2 临床资料收集 由专业医师对所有患者进行肺功能检测，并评估其肺功能GOLD分级、呼吸困难〔改良英国医学研究委员会呼吸困难指数（modified British medical research council，mMRC）≥2级判定为呼吸困难〕发生情况。由责任护士采集患者入院第2天清晨空腹静脉血，并交由检验科进行检测，本研究主要记录其血红蛋白（hemoglobin，Hb）、白介素6（interleukin 6，IL-6）、肌钙蛋白T（troponin T，TnT）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白蛋白（albumin，Alb）及脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以〔n（%）〕表示，组间比较采用χ2检验。老年COPD患者发生衰弱的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析，采用R 3.5.3软件中的rms程序包构建老年COPD患者发生衰弱的风险预测列线图模型，并绘制ROC曲线以评估该列线图模型对老年COPD患者发生衰弱的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年COPD患者衰弱发生现状 339例老年COPD患者中衰弱、衰弱前期、正常者分别为114例（33.6%）、117例（34.5%）、108例（31.9%）。114例衰弱的老年COPD患者中95例（83.3%）表现为握力下降、84例（73.7%）表现为行走速度减慢、78例（68.4%）表现为自感疲乏、69例（60.5%）表现为体力活动减少、31例（27.2%）表现为非自主性体质量下降。

2.2 老年COPD患者发生衰弱影响因素的单因素分析 有无衰弱患者性别、民族、居住情况、月均收入、BMI、饮酒率、合并慢性病者占比、PCT及Alb比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；有无衰弱患者年龄、文化程度、婚姻状况、病程、吸烟率、多重用药者占比、PSQI评分、MNA-SF评分、GDS-15评分、肺功能GOLD分级、呼吸困难发生率、Hb、IL-6、TnT、BNP比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 老年COPD患者发生衰弱影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of frailty in elderly patients with COPD

（续表1）

2.3 老年COPD患者发生衰弱影响因素的多因素Logistic回归分析 以老年COPD患者是否发生衰弱为因变量（赋值：未发生=0，发生=1），以表1中差异有统计学意义的指标作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，婚姻状况、多重用药、PSQI评分、MNA-SF评分、GDS-15评分、Hb是老年COPD患者发生衰弱的独立影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 老年COPD患者发生衰弱影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of frailty in elderly patients with COPD

2.4 老年COPD患者发生衰弱的风险预测列线图模型 基于多因素Logistic回归分析筛选的影响因素构建老年COPD患者发生衰弱的风险预测列线图模型，见图1。ROC曲线分析结果显示，该列线图模型预测老年COPD患者发生衰弱的AUC为0.974〔95%CI（0.961，0.987）〕，最佳截断值为89.060分，其灵敏度为0.974、特异度为0.880，见图2。

图1 老年COPD患者发生衰弱的风险预测列线图模型Figure 1 Nomograph model for predicting the risk of frailty in elderly patients with COPD

图2 列线图模型预测老年COPD患者发生衰弱的ROC曲线Figure 2 ROC curve of nomograph model for predicting the risk of frailty in elderly patients with COPD

3 讨论

3.1 老年COPD患者衰弱现状 老年COPD患者容易发生衰弱的原因如下：（1）COPD病情迁延易引起反复感染或急性加重；（2）老年COPD患者普遍存在气促症状，导致其躯体活动量减少，全身骨骼肌萎缩、无力［11］；（3）疾病导致患者食欲下降，但机体能量消耗增加，易使其出现能量消耗与摄入失衡［12］。上述因素均增加了老年COPD患者发生衰弱的风险。本研究结果显示，老年COPD患者衰弱发生率为33.6%，与夏魁等［13］研究结果相近。而衰弱又会导致COPD患者结局不良，其是患者病情恶化的独立危险因素［14］。提示针对老年COPD患者，临床医护人员应早期筛查并干预其衰弱，以降低患者的致残率和死亡率、减少医疗费用支出、提高患者生命质量、延长其预期寿命。

3.2 老年COPD患者发生衰弱的影响因素 本研究结果显示，离异或丧偶、多重用药及PSQI评分、GDS-15评分、Hb升高是老年COPD患者发生衰弱的危险因素，而MNA-SF评分升高是其保护因素，究其原因可能如下：（1）离异或丧偶的老年COPD患者多数不愿意麻烦子女，其伴有强烈的孤独感，长此以往会引发一系列不良情绪，导致老年COPD患者对疾病的接受程度及治疗依从性变差［15］。研究表明，良好的家庭功能不仅能缓解患者消极情绪和精神压力，还有助于增强患者对衰弱的认知，使其能主动改变生活方式［16］。（2）多重用药指患者同时服用5种及以上药物，这不仅会增加患者的经济负担，影响其生活质量，且药物与药物之间的相互作用可能诱发不良反应［17］，进而增加老年COPD患者衰弱发生风险。（3）老年COPD患者由于咳嗽、咳痰或胸闷、气促等症状明显，使其长期存在入睡困难或夜间易醒，睡眠质量较差［18］。而睡眠问题对老年人的身体健康危害很大，轻度睡眠障碍会使患者产生焦虑、烦躁等负面情绪，睡眠障碍持续进展则会引发病理改变或加重基础疾病［19］。（4）研究表明，COPD急性发作时患者常会出现气喘、呼吸困难等濒死感，容易产生抑郁症状［20］，而抑郁又会使患者与外界接触减少，不愿意进行体力活动与社交活动，从而导致患者日常活动能力降低和疲乏，加速衰弱发生。（5）Hb在人体吸入氧气和呼出二氧化碳的过程中起载体作用，老年COPD患者肺功能进行性下降，而持续的呼吸道症状和气流受限易造成Hb水平降低，进而增加衰弱的发生风险［21］。邱绪科等［22］研究发现，Hb降低预示COPD患者症状加重、运动耐量及生活质量降低。（6）医护人员应关注老年COPD患者的营养状况，建议其平衡膳食、合理补充营养，以预防衰弱的发生。

3.3 老年COPD患者发生衰弱的风险预测列线图模型 本研究基于多因素Logistic回归分析筛选的影响因素构建老年COPD患者发生衰弱的风险预测列线图模型；ROC曲线分析结果显示，该列线图模型预测老年COPD患者发生衰弱的AUC为0.974〔95%CI（0.961，0.987）〕，提示该列线图模型对老年COPD患者发生衰弱的区分度较高。

综上所述，老年COPD患者衰弱发生率为33.6%。婚姻状况、多重用药、PSQI评分、MNA-SF评分、GDS-15评分、Hb是老年COPD患者发生衰弱的独立影响因素，而基于上述影响因素构建的列线图模型对老年COPD患者发生衰弱具有较高的预测价值。该列线图模型有助于临床医护人员早期筛查老年COPD患者是否存在衰弱，以便尽早采取有针对性的防治措施。但本研究为单中心研究，样本量较小，且未进行内外验证，故该列线图模型的可靠性及临床有效性仍有待进一步研究证实。

作者贡献：段菲进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，结果分析与解释，负责撰写、修订论文；闵春燕、孙小卫进行数据收集、整理、分析；肖江琴负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。