新型笑气鼻罩在口腔舒适化治疗中的效果观察

李 雪，邓以兰，陈 卓，李 科

(1.遵义医科大学附属口腔医院 麻醉科，贵州 遵义 563099；2.遵义医科大学 研究生院，贵州 遵义 563099)

“笑气”(Nitrous oxide ，N2O)广泛应用于口腔舒适治疗，可在短时间产生镇静镇痛效果，有效避免牙科焦虑的发生。目前临床上较常使用的传统型笑气鼻罩依据欧美人种面型设计，国人使用时密合度欠佳、泄露严重，不但影响镇静效果，而且造成笑气浪费、环境污染、医务人员健康损害，加之传统鼻罩较为高、大，阻挡、影响术者操作，导致医师操作不便，对笑气使用认可度低，制约了笑气吸入镇静镇痛技术的广泛开展。为解决上述临床问题，使笑气在临床应用中发挥出更好的价值，本文设计了一款新型笑气吸入鼻罩，前期研究证明该鼻罩可以安全有效的应用于小儿麻醉中，现拟观察该新型鼻罩在口腔舒适治疗中的应用效果[1-2]。

1 资料与方法

1.1 对象 收集2020年4月至2021年2月期间在遵义医科大学附属口腔医院口腔门诊行阻生牙、慢性龈炎、牙周病、牙体牙髓病治疗的患者。纳入标准：①年龄14～60岁，性别不限；②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；③患者疾病范围：阻生牙、慢性龈炎、牙周病、牙体牙髓病；④治疗时间<1 h。排除标准：①阻塞性呼吸系统疾病、肺部感染；②严重的药物依赖及精神异常；③怀孕；④肠梗阻、肠胀气；⑤气胸；⑥耳鼻喉等器官疾病，如感冒、鼻窦炎、中耳疾患、鼓膜移植等。

1.2 方法 筛选符合吸入笑气条件的口腔患者，充分告知患者及其家属试验内容、方案，并告知使用两种鼻罩均对身心健康无伤害，最后由患者或家属选择鼻罩类型并签署知情同意书，根据使用鼻罩不同，分为传统鼻罩组100例(A组)及新型鼻罩组100例(B组)。患者在术前检查心电图、血常规，常规禁食6 h。本课题研究方案已通过医院伦理委员会审核。

入室后予以SpO2、ECG、呼吸、无创血压监测(飞利浦 MP50监护仪)。接笑气机(深圳安保)鼻罩100%纯氧吸入5 min后给予20%笑气，根据患者镇静状况，每间隔2 min增加笑气5%。当患者Ramsay镇静评分达到3分时说明镇静显效，记录此笑气浓度，即为最低有效浓度，维持该浓度吸入，最高笑气浓度≤60%。当Ramsay镇静评分≥5分，说明镇静过度，需适量减小笑气浓度。医生给予局部浸润麻醉后进行治疗。治疗结束后，患者持续吸入纯氧5 min，以冲洗肺泡。无不适反应30 min后，告知离院注意事项后方可离院。患者恢复的评价指标：A：血压值(包括收缩压和舒张压)应在术前基数±10 mmHg以内；B：术后脉搏应为术前值±10次以内；C：每分钟呼吸次数是术前值±5次；D：能准确完成指鼻测试。

准备呼吸机、除颤仪、气管插管器具、各类抢救药品，如术中发生相关并发症，立刻关闭笑气并及时对症处理，确保患者生命安全。

1.3 传统鼻罩与新型鼻罩比较及新型鼻罩的结构 传统鼻罩的特点：①密合欠佳，影响麻醉效果；②鼻罩过高，阻挡、影响术者操作；③泄露严重，浪费资源、污染诊室环境；见图1。新型鼻罩的特点：①密合度高，麻醉效果确切；②不阻挡、不影响术者操作；③不泄露，避免资源浪费、诊室环境污染；见图2～3。

1.4 观察指标 ①主要观察指标：患者笑气最低有效浓度、鼻罩使用舒适度、医生操作满意度。舒适度的评价以0～10分为标准，0～3分：很不舒适；4～6分：一般舒适；7～9分：很舒适；10分：十分舒适。满意度的评价以0～10分为标准，0～3分：很不满意；4～6分：一般满意；7～9分：很满意；10分：十分满意。②次要观察指标：观察并记录两组患者术前、术中、术后的生命体征(血氧饱和度、呼吸频率、心率、平均动脉压)，围手术期不良反应(恶心呕吐、嗜睡、多语、头痛等)的发生率。

2 结果

2.1 两组患者观察指标比较 两组鼻罩使用舒适度评分差异无统计学意义(P>0.05，见表1)；与A组相比，B组医生操作满意度明显高于A组(P<0.05，见表2)；与A组相比，B组患者笑气最低有效浓度明显低于A组(P<0.05，见表3)。

表1 两组患者鼻罩舒适度比较

表2 两组患者医生操作满意度比较

表3 两组患者笑气最低有效浓度比较

2.2 两组患者生命体征(血氧饱和度、呼吸、心率、均动脉压)比较 两组呼吸次数、心率、平均动脉压组内比较有差异，术中、术后比术前减少(P<0.05,见表4)，两组均无围手术期不良反应(恶心呕吐、嗜睡、多语、头痛等)发生。

表4 两组不同时段呼吸、循环的变化(n=100)

3 讨论

“笑气”是人类最早应用于医疗的麻醉剂，具有镇静作用和轻微麻醉作用，并能致人发笑，具有起效快、复苏快的特点，具有很高的安全性[3]。笑气镇静是最常用和最安全的清醒镇静形式，在整个治疗过程中患者保持清醒，保持保护性反射，身心放松，能与医生交流，主动配合治疗[4]。我们的研究结果显示两组患者均无不良反应发生，两组患者术中、术后的呼吸、心率和平均动脉压均在正常范围内且明显低于术前，充分说明了笑气的安全性以及镇痛镇静的有效性。因此，笑气广泛应用于成人和儿童[5-6]。

文献报道笑气浓度约在35%时便可达到镇静镇痛效果[7]，而临床上使用传统鼻罩的笑气浓度常常需要50%，其原因可能是传统鼻罩密合度欠佳，笑气泄露，导致实际吸入浓度低于输出浓度。虽然笑气在口腔舒适化治疗中有着举足轻重的地位，但是使用笑气过程中笑气泄露，不但影响镇静效果，而且对医务人员健康的损害以及对环境的污染已成为一个很严峻的问题[8]。有研究报道，长期暴露于笑气中会导致自然流产率增加、不孕和生殖困难、胎儿先天性异常和生长延迟，宫颈癌、肾脏和肝脏疾病的发病率增加，影响骨髓功能和免疫系统，引起全身性神经障碍和精神运动障碍等[9]。国外有研究报道，由于笑气对医务人员健康的损害以及环境的影响，笑气在麻醉领域的使用频率有所下降[10]。目前，笑气泄露的原因常常有笑气输送设备的泄露、大小不合适的面罩、鼻罩的密闭性欠佳等[11]。因此，使用相对气密的麻醉设备和笑气输送设备、开发新的换气鼻罩等措施来减少医务人员职业接触笑气并保障其健康迫在眉睫。

目前国内广泛使用的鼻罩完全沿用传统欧美款式生产，此种鼻罩完全根据欧美人种鼻型设计(见图1)，而亚洲人种鼻梁较低、鼻形扁平，鼻头皮肤较厚较扁，鼻翼较宽大，与欧美人种鼻型相反，且传统鼻罩均为上世纪60年代设计样式，不但不适宜亚洲人种面型而且设计也存在不足，使用过程中发现存在3个方面的缺陷：①密合欠佳、影响镇静效果：鼻罩的不密闭会导致笑气泄露，使吸入浓度与输出浓度不相符合，不能持续有效产生镇静镇痛作用。口腔治疗过程中需牵拉上唇及颊部，导致鼻罩很难与皮肤紧贴，从而使吸入的气体中混入空气，导致吸入笑气的浓度下降，镇静镇痛效果减弱还增加病人经济负担。②阻挡、影响术者操作：传统鼻罩高度约6 cm，治疗过程中术者操作范围在口腔及口周区域，过高的鼻罩影响术者操作。③泄露严重、浪费资源、对诊室环境造成污染、损害医务人员健康。为此，我们设计出了一款新型笑气吸入鼻罩(见图2～3)并观察其在临床中的应用效果。我们的观察结果显示，两组患者对两种鼻罩的舒适度评价无明显差异，说明患者对新型鼻罩的佩戴无特殊不适感。另外，新型鼻罩组达到镇静镇痛效果的笑气吸入浓度明显低于传统鼻罩组，说明新型鼻罩密闭性较好，新型鼻罩的使用不仅充分保证镇静镇痛效果、减轻病人经济负担，避免资源浪费、诊室环境污染和医务人员健康损害。传统鼻罩过于高、大，阻挡且影响术者操作，术者在操作过程中不可避免触碰到鼻罩，使鼻罩移位、泄露。医生在使用传统鼻罩的手术过程中常常需要修正鼻罩的位置，降低了医生的操作满意度和对笑气使用的认可度，我们的研究结果显示，医生对新型鼻罩使用的操作满意度明显高于传统鼻罩，提升了医生对笑气使用的认可度和满意度，从而可提高治疗效率，节约医疗资源，促进并加快病人治疗的周转率，为更多的患者进行诊治。因此，新型鼻罩具有安全、佩戴方便、密合度高、不泄露、麻醉效果确切且不阻挡术者操作的优点，这与患者的舒适化需求、经济节约需求，医生的操作需求、健康需求，资源节约及环境保护需求契合，促进笑气吸入镇静镇痛技术更广泛的应用。

新型鼻罩安全、佩戴方便、密合度高、不泄露、麻醉效果确切且不阻挡术者操作的特点，可以考虑更广泛的应用于临床，比如吸入地氟烷、氧气等，不但可以保证确切的临床效果，而且舒适度高，避免麻醉气体浪费和环境污染，还能一定程度上减轻患者的经济负担。