徒手淋巴引流对全膝关节置换术后康复疗效的Meta分析

膝关节置换术在20世纪70年代开始被广泛应用，是治疗终末期膝关节炎的一种有效且成本效益高的治疗方式

。其中，全膝关节置换术(Total knee arthroplasty，TKA)约占92%，是最主要的手术方式

。近年来，随着超重和肥胖人群的增加，膝关节炎患者人数也随之逐年增长，在世界范围内TKA的应用频率也越来越高

。TKA可以减少终末期关节炎的疼痛和改善膝关节功能，提高生活质量

。但TKA的预后也受手术技能、假体设计及多病共存等因素的影响

。现有资料显示：约有11%～20%的患者对TKA术后不满意

，主要原因为TKA术后的膝关节活动受限、功能下降、疼痛等问题

。所以，TKA术后康复显得尤为重要。

徒手淋巴引流(Manual lymphatic drainage，MLD)是一种非常轻而有节奏的、浅表的手法治疗技术，它能减少继发性炎症、水肿，改善伤口区域的微循环

，并且MLD也会通过抑制交感神经系统和皮肤的痛觉感受器来减轻疼痛

。MLD的应用研究也非常广泛，能有效治疗乳腺癌和宫颈癌术后的淋巴水肿、小儿肢体淋巴水肿、腕关节骨折术后肢体肿胀、软组织创伤

。目前MLD在TKA术后康复疗效尚存争议，本研究拟通过现有随机对照实验(Randomized controlled trial，RCT)数据，对MLD在TKA术后肿胀、疼痛和关节活动障碍上的疗效进行分析,望能为临床实践提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

式中：Rs为整个系统的可靠度；Rh为人的可靠度；Rm为设备可靠度。其中Rh由各个工位上工人所装配零部件的准确度决定的。发动机由上百个零部件组成。在流水线上装配时，主体部分固定在流水线上，随流水线的移动而移动；各种零部件分布在不同的装配工位上，不断地添加到主题部分上，最终形成完整的发动机产品。

1.1.1 检索策略 利用中英文主题词、自由词组合的方法，在PubMed、Embase、Web of science、Cochrane Library、Scopus、CNKI、万方数据、VIP、CBM和CINAHL等数据库检索从建库至2021年12月关于MLD在TKA术后康复的RCT实验，并增加检索国家科技图书文献中心(NSTL)、Clinical Trials等非公开发表RCT实验。中文检索式以CNKI为例：(SU=徒手淋巴引流 OR SU=淋巴引流手法 OR SU=MLD OR SU=淋巴手法) AND(SU=全膝关节置换术 OR SU=膝关节人工置换术 OR SU=人工全膝关节置换术OR SU=膝关节置换术 OR SU=TKA)；英文检索式以Pubmed为例：(Total Knee Arthroplasty [Mesh] OR Total Knee Replacement [Title/Abstract] OR TKA[Title/Abstract] OR Arthroplasty, Knee Replacement [Title/Abstract])AND(Manual lymphatic drainage [Title/Abstract] OR Lymphatic Drainage Massage [Title/Abstract] OR MLD[Title/Abstract] OR Lymphatic Drainage[Title/Abstract])。

茄子由营养生长向生殖生长转变的关键期为开花坐果期，对营养物质需求十分强烈。要切实做好温室大棚灌溉施肥工作，灌溉应该坚持少量多次的原则，注意做好田间排水工作，及时通风换气，避免大棚的湿度温度过高而引起土传病害。茄子果实坐稳之后，植株生长、开花和结果对营养需求量更大，茄子植株上下很容易出现争夺养分现象，应该进一步增加施肥量，确保养分供给平衡，供给充足[1]。

1.1.2 纳入标准 ①研究类型：观察TKA术后应用MLD治疗效果的RCT实验；②研究对象：因膝关节疾病或骨折接受TKA的患者；③干预措施：对照组为常规康复方案(主被动关节活动、肌力训练、站立训练、步行训练、肌内效)，观察组在对照组基础上增加MLD治疗；④结局指标：疼痛，视觉模拟评分(visual analgue scale，VAS)、数字评价量表(numerical rating scale，NRS)；下肢周径，大腿周径、膝关节周径、小腿周径，膝关节被动关节活动度(passive range of motion，PROM)

海天使身体两侧的一对翅膀使它看起来就像翱翔在空中的天使，再加上它体内有个红色的心形消化器官，看起来十分甜美可爱。不过你可不要被它的外表所迷惑，它其实很凶狠。

2.3 方法学质量评价 所纳入7篇文献均为RCT

，其中3篇利用计算机随机

，3篇利用随机数字表

，1篇只有“随机”2字，没有说明随机方法

；有2篇实施了分配隐藏

；有2篇针对治疗施盲

，4篇对评估者施盲

；有1篇分配隐藏和实施偏倚为高风险

。见表2，图2。

1.2.1 文献筛选和资料提取 由两名研究者对所纳入文献进行审查筛选。①将所纳入文献导入医学文献王V6，在剔重后阅读题目、摘要，按纳入和排除标准进行筛选；②通过全文阅读进一步筛选；③将纳入文献相关数据按照第一作者、发表年份、国家、样本量、年龄、性别、干预措施、干预时长、结局指标归纳至Excel 2019；④意见不一致时，由小组讨论决定。

2.5 Meta分析结果

（4）注射时间不统一。虽然县乡兽医站会进行防疫疫苗的统一发放，但是具体的注射时间由牧民自己决定，因此易出现注射时间参差不齐的现象。有的牧民不重视疫苗的有效性和疾病发生的规律，待夏天进行注射时，疫苗无法发挥实际的作用。

本文引入柔性作业车间广义能耗概念，分析了柔性作业车间调度直接电能和间接能耗，以车间广义能耗最低和完工时间最小为优化目标，建立了面向广义能耗的柔性作业车间调度优化模型。采用多目标模拟退火算法求解了上述优化模型，得到了不同优化目标下的调度方案。最后对不同调度方案进行了对比分析，证明本文所提的柔性作业车间调度方法可显著降低车间的广义能耗和完工时间，从而验证了该方法的有效性。

1.3 统计学分析 用Review Manager 5.3对纳入文献进行meta分析。连续性变量采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)或标准均数差(Standard mean difference，SMD)模型进行分析，用95%可信区间(confidence?interval，CI)表示。若研究间异质性低(

≥0.1，I

≤50%)采用固定效应模型(fixed effect，FE)；若研究间异质性较高(

<0.1，I

>50%)则采用随机效应模型(random effects，RE)。使用Stata16.0进行egger法对其发表偏倚进行检验，

<0.05表示可能存在发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果 共检索文献4210篇，经剔重，阅读标题、摘要和全文后共纳入7篇，筛选流程见图1。

2.2 纳入文献基本特征 本研究共纳入文献7篇

，其中英文4篇

，中文3篇

，包含396名受试者。干预方案上，7篇均由经MLD标准化培训医务人员操作

或描述标准化MLD操作

。观察指标包含：疼痛、膝关节屈曲PROM、膝关节周径、大腿周径、小腿周径。纳入文献基本特征见表1。

1.2 方法

2.4 GRADE证据质量评价 结果显示疼痛为中等证据；大腿周径、膝周径、小腿周径、膝屈曲PROM为极低证据。降低证据等级因素：①部分文献未提及随机方法、盲法、分配隐藏；②部分结局指标纳入受试者<300例；③部分结局指标无法确认无发表偏倚。见表3。

1.2.2 方法质量评估 由两名研究者分别通过Cochrane handbook 5.1.0中风险偏倚评估工具对纳入文献进行质量评估；利用GRADE pro软件对结局指标及相关文献进行质量等级评价，分为高、中、低、极低四个等级。评估结果不一致时，由小组讨论决定。

2.5.1 疼痛 共有6篇文献报告疼痛相关结局指标

，包含VAS、NRS评分。研究结果显示VAS与NRS结果之间有很强的关联性，并能可靠的相互替代

，故进行合并分析。Meta分析结果表明组间无明显异质性(

=0.97，I

=0%)，故采用FE模型对数据进行分析，结果显示MLD组在缓解疼痛上优于对照组，差异有统计学意义。[WMD=-0.36，95%CI：-0.58～-0.13，

=0.002]。疼痛相关meta分析结果见图3。

式中：Xk是k时刻系统状态变量；Zk是k时刻的系统量测变量；Fk是系统状态转移矩阵；Wk是过程噪声Wk～N(Wk；0,Qk)；hk(Xk)是非线性测量函数；Vk是观测噪声为Vk～N(Vk；0,Rk)。Wk与Vk相互统计独立。

2.5.3 膝关节被动 PROM 有3项研究报道了膝关节屈曲PROM结局指标

，研究间无明显异质性(

=0.47，I2=0%)，采用FE模型，分析结果显示MLD组在膝关节PROM的改善上较对照组无统计学差异(WMD=1.96，95%CI:-1.31～5.24，

=0.24)，膝关节屈曲PROM的meta分析见图5。

2.5.2 下肢肿胀 纳入文献中有关下肢肿胀结局指标包含大腿周径、膝关节周径、小腿周径。其中，有5项研究报道大腿周径结局指标

，分析结果显示研究间无明显异质性(

=0.34，I

=12%)，采用FE模型，结果显示MLD组在改善大腿周径上要优于对照组(WMD=-1.25，95%CI:-1.99～-0.50，

=0.001)。因Jay等

研究中大腿周径测量方式不同，剔除后进一步分析，结果显示无明显异质性(

=0.26，I

=25%)，统计学差异依然存在(WMD=-1.32，95%CI:-2.24～-0.40，

=0.005)；有2项研究报道了膝关节周径

，分析结果显示研究间异质性低(

=0.16，I

=48%)，采用FE模型分析，结果显示MLD组与对照组间无统计学差异(WMD=-0.24，95%CI:-1.30～0.83，

=0.66)；有4项研究报道了小腿周径结局指标

，分析结果显示各研究间异质性低(

=0.22，I

=32%)，采用FE模型进行分析，结果显示MLD组与对照组间无统计学差异(WMD=-0.22，95%CI:-0.86～0.42，

=0.51)。其中，有2篇因测量方法有一定差异

，剔除后分析，结果无统计学差异(WMD=-1.26，95%CI:-2.64～0.11，

=0.51)。下肢周径meta分析结果见图4。

1.1.3 排除标准 ①手术和干预方式不符合；②重复文献(保留数据完整的那篇)；③无实验数据或实验数据不全；④评议、动物实验或会议摘要。

2.6 发表偏倚分析 在Stata16.0中使用egger法检验疼痛指标发表偏倚，结果显示：egger检验

=0.89，

=0.423>0.05，提示发表偏倚的可能性较小。

3 讨论

MLD能通过阻止疼痛信号传递、促进有害物质的吸收和刺激副交感神经三个方面减轻疼痛

。首先，TKA对组织产生创伤，激活了痛觉感受器、外周和中枢神经系通路

，而MLD可以通过门控理论阻断疼痛信号传递到中枢

，这可能与MLD较轻、流畅而有节奏的操作有关

。其次，TKA术后组织会通过释放出炎症物质和细胞因子引发炎症反应导致细胞损伤而产生疼痛

。Rigoni等

研究显示MLD能有效减少TKA后C反应蛋白、血沉水平，且在MLD治疗后的8周内有持续的效果

，这也提示MLD可以通过减轻TKA术后炎症反应来减轻疼痛。最后，Schlereth

认为炎症是由交感神经节后神经元释放的去甲肾上腺素来激活免疫系统，促进细胞因子分泌，导致疼痛，而MLD可以通过激活副交感神经来抑制交感神经活性来缓解疼痛

。本分析综合了6项包含326名患者的实验数据显示，患者1周左右治疗后，疼痛得到有效缓解。现有理论阐释了MLD在TKA术后缓解疼痛可能的原理，但还需要实验证明它们单独作用效果和具体作用机制。

组织损伤后炎症爆发，血管扩张、通透性增加和白细胞募集，激肽、组胺等介质被输送到损伤部位

。炎症诱导和效应因子分泌提升了细胞间隙的渗透压，使液体在细胞间隙中积累，导致组织水肿。而淋巴系统的基本功能是吸收间质液中的水和大分子，对维持机体的渗透平衡起着重要作用

。淋巴管道末端淋巴收集器能逆浓度差吸收蛋白和液体，并能吸收在渗透性最大时也无法重新进入静脉循环的蛋白质

。MLD可以刺激淋巴收集器、淋巴结、淋巴管平滑肌，增加淋巴系统活性、改善淋巴管淋巴运输能力

。有研究显示，TKA术后第3～5天的液体产生量最大，而且液体量的增加对患者大腿的影响大于对小腿的影响

。与其相呼应的是，虽然本研究针对肢体围径测量位置不同的问题进行了进一步分析，但我们的分析结果显示MLD在减轻TKA术后大腿肿胀上有统计学差异，对膝关节和小腿肿胀来说是没有统计学差异的。除测量部位外，在下肢围径测量时，患者的体位也会影响分析结果，仅有1篇是在屈膝20°

，其余文献均无具体说明。MLD在TKA术后下肢不同部位产生不同效果的原因和机理还需要进一步研究。

本分析结果显示在膝关节屈曲PROM上，MLD组较对照组没有明显优势。TKA术后膝关节屈曲PROM是临床医生关注的问题。目前对于MLD改善膝关节活动范围上尚存在争议。Jay等

研究显示在TKA术后康复中，MLD对膝关节伸展主动ROM效果显著,但Tatsu

研究显示在膝关节被动伸展上没有统计学差异,对于膝关节主被动伸展活动度上还需要更多的临床数据来判定。

研究的局限性：①本研究仅检索中、英文两种语言；②纳入文献仅7篇，样本量不大；③实验方法在MLD治疗频次、方法、总次数上有一定差异性；④结局指标的测量时间不完全一致。

在城轨交通领域，今后可探索利用蓝牙技术实现“无刷卡过闸”这一无感支付方式。乘客接近闸机时，闸机与手机建立蓝牙连接，自动识别账户号、复合消费文件及安全认证等信息，将地铁消费信息通过蓝牙通信写入手机APP中，并从手机APP绑定的银行卡账户或第三方支付账户中自动扣除费用。

综上所述，MLD可有效改善早期TKA术后的疼痛和大腿肿胀，并在改善小腿围度和膝关节活动上起着辅助作用，为确保研究结果的科学性，还需要更多高质量、大样本的RCT试验予以进一步的验证。

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