医疗机构健康素养评价工具的研究进展及启示

薛子豪， 童莺歌， 顾利慧， 杜杭燕， 吴怡雪， 陈思亦， 徐俊英，

张小燕6， 金园飞7， 宋晓萍8

我国政府十分重视医疗机构在提升居民健康素养中的作用。《健康中国行动(2019-2030年)》将“建立医疗机构和医务人员开展健康教育与促进的绩效考核机制”列为约束性指标[1]，但如何实现及评价该指标当前尚未明确。国外学者基于美国医学研究所(Institute of Medicine，IOM)提出的《健康素养型医疗机构(Health Literate Health Care Organization，HLHO)的10个特征》(简称《10个特征》)[2]，将医疗机构健康素养(organizational health literacy，OHL)定义为：通过整个医疗机构范围的努力，包括进行机构改革和服务改进，促使服务对象更容易搜寻、理解和利用健康信息和服务以维持和促进自身健康[3]。本文对国外已得到实证应用的四项OHL评价工具进行介绍，旨在为评价我国医疗机构在健康素养促进中的作用提供工具，以及为卫生行政部门和医疗机构落实《健康中国行动》中的相关指标提供参考。

1 OHL评价工具

1.1 健康素养支持性环境评价(HLEHHC)

健康素养支持性环境评价(Health Literacy Environment Review/Health Literacy Environment of Hospitals and Health Centers，HLEHHC)由哈佛大学Rudd和Anderson[4]于2006年编制，可协助医疗机构识别、分析及降低医疗环境和信息的复杂性。HLEHHC包括导医、书面沟通、口头沟通、技术设施、政策与规范5个维度共100个条目，主要由管理人员、医务人员或质量改进团队以核查单(checklist)的形式进行自评。总分越高，表示医疗机构健康素养支持性环境越好。0～100分的医疗机构需“立即开展整改”；101～200分提示需“继续开展健康素养环境建设”；201～300代表需“持续进行监测”。尽管HLEHHC未经过信效度检验，但已在欧美国家得到了广泛应用。Palumbo等[5]对意大利三所大型公立医院进行调查发现，“技术设施、政策与规范”2个维度在所调查医院中得分最低，因此从引入技术设施及制定相关政策2个角度提出了满足低健康素养群体健康信息需求的对策。Oelschlegel等[6]通过分析环境和健康教育资料、访谈患者对田纳西大学学术医疗中心(Academic Medical Center，AMC)进行为期6个月的综合评价，得分结果提示应进行持续监测。

1.2 健康素养型医疗机构的10个特征问卷(HLHO-10)

2015年，德国学者Kowalski等[7]开发了健康素养型医疗机构的10个特征问卷(Health Literate Health Care Organization 10 Item Questionnaire，HLHO-10)，用于评价医疗机构与HLHO之间的差距，以指导质量改进的开展。其应用主体为医疗机构的员工，共包括10个条目，评价内容与10个特征对应：①管理层对健康素养促进的重视；②实施健康素养促进的质量管理措施；③开展健康素养促进的员工主题培训；④注重患者参与；⑤满足不同健康素养患者的需求；⑥确认患者对医疗信息的理解；⑦提供导医及便利获取医疗信息的服务；⑧制定与发布多媒体医疗信息；⑨注重高风险环节中的医患沟通；⑩告知医疗服务计划及费用。答项使用Likert 7级量表，全部题项的均值越高提示所调查医疗机构的特征与HLHO越相近。对德国51家肿瘤中心的调查显示Cronbach'sα系数为0.890，且医院提供健康信息的充分程度与HLHO-10得分为正向相关；Hayran和Qzer[8]对土耳其3家大型医院调查提示，OHL水平越高，患者的健康素养及其对医疗服务的满意度越高。

1.3 医疗机构健康素养反应性自评工具(Org-HLR Tool)

医疗机构健康素养反应性自评工具(Organisational Health Literacy Responsiveness self-assessment tool，Org-HLR Tool)由Trezona等[9]于2016年开发，应用主体为机构内部质量改进团队，旨在指导质量改进项目的实施，但尚未经过信效度检测。工具的最新版本包括反思(reflection)、量化评价(self-rating)和优先级排序(priority setting)3个层层递进的部分[10]。①反思部分包括5个开放性问题，旨在使团队成员加深对健康素养等核心概念、医务人员在健康素养促进中的作用、低健康素养人群需求的理解，为正式评价奠定基础；②量化评价是核心内容，用以确定OHL实践中的优势和不足，共包括领导力与文化，系统、程序与内部政策，获取医疗计划和服务，社区参与及合作，沟通实践与规范，以及员工招募、支持与发展6个维度110个条目，可通过比较质量改进前后的得分差异进行效果评价；③优先级排序部分以量化评价的6个维度为框架，通过确定计划的重要等级、紧急程度以及实施改进所需的资源多寡，从而确定优先开展改进的项目。Aaby等[11]在一所康复中心开展质量改进项目，旨在提升服务低健康素养群体的能力。量化评价中“社区参与及合作”维度得分最低、“领导力与文化”维度最高，团队以此为依据制定了包括策略、管理和实践层次在内的11项OHL实践规划。

1.4 健康素养敏感沟通量表(HL-COM)

德国学者Ernstmann等[12]于2017年研制了健康素养敏感沟通量表(Health Literacy-Sensitive Communication Scale，HL-COM)，以评价医务人员在医患沟通过程中是否充分考虑患者的理解能力和健康素养水平。HL-COM共包括9个条目，其中条目3～7用于评价医务人员是否应用了沟通技巧；条目1，2，8，9用于评价医疗机构是否规定了相应的沟通规范。HL-COM的应用主体为患者，答项使用Likert 4级量表，以所有条目得分的均值计分。对德国18家肿瘤医疗中心的调查显示，HL-COM的Cronbach'sα系数为0.912，各条目得分的均值介于3.08～3.48。

2 OHL评价工具的应用场景、使用人员与评价内容的比较分析

在OHL概念中，医疗机构的范围十分广泛，既包括直接为患者提供医疗服务的机构(如医院、AMC等大型医疗机构和社区卫生中心、药房等中小型医疗服务场所)，也包括非直接提供医疗服务的机构(社会服务机构、商业保险公司等)[2]。本文4项工具均为大型医疗机构而设计，除HL-COM仅在肿瘤中心得到实证应用，其他三项工具都在较大范围的医疗机构得到应用：HLEHHC可用于大型公立医院和AMC，也可用于约60张床位的卒中康复中心和校企合作的老年照顾机构等中小型医疗服务场所[13]；HLHO-10可用于上万名员工的AMC，也适用于仅50名员工的残疾人服务机构[14-15]；Org-HLR Tool在年住院量8.5万人次的大型公立医院得到验证，也适用于年访问量5 000人次的社会服务机构[10]。

HLEHHC和Org-HLR Tool的应用较为复杂，由医疗机构的多学科质量改进团队在接受培训后应用，以保证调查结果的同质性；此外，这两项工具还可以与患者访谈或其他工具(如健康教育资料评估工具)联合应用以开展系统性评价。而HLHO-10和HL-COM分别用于调查医疗机构的员工和患者，使用相对简单，无需事先进行培训。

分析四项工具的条目可见，HLEHHC、Org-HLR Tool和HLHO-10的评价内容广泛，且均涵盖导医、口头沟通和书面沟通这三项OHL实践的核心内容[16]；此三项工具还可对机构中健康素养相关的政策与制度、领导层对健康素养的重视度等管理要素进行评价。而HL-COM仅可从口头与书面沟通的角度开展评价，更倾向于监测实践措施的应用效果。见表1。

表1 医疗机构健康素养评价工具表

3 开展OHL评价和实践的意义及对我国的启示

3.1 开展OHL评价和实践可提升居民健康素养，有助于践行《健康中国行动》

《健康中国行动》将提升健康素养作为增进全民健康的前提，健康素养促进逐步从个体视角向公共卫生视角转变。然而当前国内研究主要针对个体健康素养，鲜见针对OHL的研究。在我国当前社会环境之下，开展OHL评价和实践是进一步提升居民健康素养的必要途径，且在我国切实可行。

一方面，开展OHL评价和实践有助于改善医疗机构环境的复杂性，促使公众更容易获取、理解和利用医疗信息和服务，以减轻国家的慢性病的负担。慢性病疾病负担已占我国总疾病负担的70%，仅糖尿病患者的年医疗总费用支出就高达850亿元(2013年)，占财政总收入的近1%[17]。我国居民健康素养处于较低水平，低健康素养与慢性病的发生和高额医疗费用的支出密切相关[18]。提升居民健康素养可节约8%的医疗开支[19]，是减轻慢性病所致的疾病和经济负担的有效手段。然而提升居民健康素养是一项系统性工程，因为健康素养水平不仅与个体能力和技能有关，还与医疗系统的复杂性相关。以健康教育为例，若涉及过多医学术语、提供的信息量过大或未确认是否正确理解教育内容，即便是文化程度较高的人群也很难理解和应用健康信息改善自身健康。因此，卫生行政部门有必要通过开展OHL评价和实践改善就医环境并提高医务人员对居民健康素养的关注，从而促进公众更高效地利用医疗服务，以践行《健康中国行动》的内容。

另一方面，开展OHL评价和实践有助于促进我国居民健康素养的提高。健康素养促进项目已被列为国家基本公共卫生服务项目之一，并由中央财政补助项目开展；《基本医疗卫生与健康促进法》从国家、社会积极开展健康教育的角度作出了提升健康素养的针对性规定；《三级医院评审标准》则对医务人员提出了通过通俗易懂的语言和方式进行沟通，使患者及家属履行知情同意的要求。OHL实践的目的是通过降低医疗系统的复杂性以提高居民健康素养水平。当前我国政府发布的数项文件已从资金和政策层面为提高居民健康素养创造了支持性环境，因此在我国开展OHL评价和实践势在必行。

3.2 OHL评价和实践是落实开展健康教育与促进绩效考核机制的有效途径

《健康中国行动》将“建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制”列为健康知识普及行动的约束性指标，但如何实现及评价该指标尚不明确。

OHL概念基于《10个特征》提出，旨在从医疗机构自身进行改变，在医疗活动中降低对患者的文化水平和理解能力等要求，使所有患者尤其是低健康素养者获得同质的医疗服务。为使患者更容易获取、理解和利用健康信息，《10个特征》提出了一系列OHL实践策略，其中“提供易于访问的导医及健康信息与服务系统” “在人际沟通中使用健康素养策略，并在所有沟通环节确认患者能够充分理解信息” “使患者参与健康信息与服务的设计、实施和评价过程” “制定和发放通俗易懂、容易遵循的书面、视听及社交媒体材料”等内容可从导医、口头与书面沟通三个方面考核医疗机构开展健康教育的过程和效果，本文介绍的四项工具除HL-COM更侧重对沟通实践的评价外，其他三项工具均可对上述内容开展评价，如了解导医标识和服务能否帮助患者获取健康服务、交流过程是否应用了回授法等沟通技巧、健康教育资料是否邀请患者参与制作及容易阅读等，对践行《健康中国行动》中与医务人员健康教育和健康促进绩效考核相关的指标具有积极的借鉴作用。

此外，HLEHHC和Org-HLR Tool可作为医疗机构的质量改进工具，医疗机构通过定期内部审查及时发现健康教育与促进活动中的问题并持续开展改进；而HLHO-10和HL-COM可作为卫生行政部门对医疗机构进行考核的工具，医务人员和患者的调查结果可作为考核的参考数据。

3.3 我国后续研究的方向

国外在21世纪初便从医疗机构的新视角进行健康素养研究，当前在OHL领域已取得重要成果。我国在健康素养评价和促进方面也积累了众多经验和成果，但相关研究多集中于个体层面，如普适性和疾病特异性健康素养测评工具的开发、单项健康教育手段对提升健康素养的有效性研究等，尚无从医疗机构的角度，对我国的OHL评价方法、OHL实践内容及其有效性开展研究。鉴于医疗卫生系统被认为是健康素养的核心影响因素[20]，如何评价和发挥各级医疗机构在居民健康素养促进中承担的职责亟待解决。

对后续研究的建议：①引进国外应用成熟的OHL评价工具，如汉化HL-COM并验证其在我国综合性及肿瘤专科医院的适用性，并考虑工具研制国家与我国医疗、社会和文化背景的差异，进行跨文化调试。②综合现存工具的优缺点，研发适用于我国的评价工具。国外现存工具中，一些工具条目精简、应用便捷，进行大样本调查时更加高效，但通常仅针对OHL实践的某一维度；还有些虽然内容比较全面，但应用较为复杂且耗时，仅适用于经过培训的质量管理人员。因此，建议后续OHL评价工具的研制应兼顾评价内容的全面性和应用的便捷性，且应考虑OHL工具在不同类型医疗场所中的适用性。③探讨OHL对个体健康素养、健康结局或医疗服务质量的影响，如HL-COM可作为“医患沟通质量”指标以探究沟通质量对肿瘤患者就医等候时间与其满意度之间的关系[21]。④研究OHL评价对OHL实践的影响。国外OHL实践通常与以人为本的照护、医院文化建设、患者安全管理等项目共同开展[22]，且OHL实践与改善患者健康结局密切相关[23]。因此，国内医疗机构可将OHL评价及实践作为改善患者健康结局、提升医疗服务质量的重要环节。

4 小结

《健康中国行动》将提升健康素养作为增进全民健康的前提，并提出建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制。OHL概念的核心在于通过医疗机构层面的举措，向服务人群尤其是低健康素养个体提供易于获取和理解的健康信息及便于利用的医疗服务。本文从评价内容、应用场景、使用人员等方面介绍了国外四项已得到实证应用的OHL评价工具，我国卫生行政部门和医疗机构可借鉴此类工具开展外部审查或机构自评，为落实《健康中国行动》中的指标提供参考。后续研究中可汉化国外OHL评价工具或研发适合我国国情的评价工具，并用于健康素养科研或质量改进项目。