左心房径线CT测量值与房颤射频消融术后复发的相关性

王 妍，励 晔，李金磊，常英伟，崔志新*，黄贤胜

（1.承德医学院附属医院放射科，河北承德 067000；2. 承德医学院附属医院心脏内科）

心房颤动是最常见的心率失常，在人口老龄化中发病率不断增加。尽管目前针对房颤的治疗方法及疗效有了明显的提高，但房颤仍然是中风、心力衰竭、猝死等心血管疾病的主要原因之一[1]。此外，认知障碍、生活质量下降、抑郁症更常见于心房颤动患者[2]。因此，对房颤的早期治疗，以及房颤治疗术后复发的预测评估至关重要。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2018年5月~2021年3月就诊于承德医学院附属医院心内科并行射频消融术的房颤患者66例。其中，复发组27例，平均年龄为（65.0±5.7）岁；治愈组39例，平均年龄为（61.4±7.8）岁。另选取40例健康体检者作为对照组。房颤组入选标准：房颤诊断明确且有客观诊断依据；经多种抗心律失常药物治疗无效的症状性房颤；既往未接受过FRCA治疗。排除标准：肾功能衰竭或对碘剂过敏的患者；严重的脊柱侧弯和裂孔疝患者；各种原因导致影像图像质量差者；患有其它疾病，如心脏先天发育畸形、肿瘤或其它循环系统并发症的患者。术后复发的诊断标准：所有患者于术后3、6、12个月分别进行24h动态心电监测及超声心动图检查，依据术后3个月后是否出现持续时间≥30s的房性快速心律失常[3]，将患者分为复发组及治愈组。

1.2 扫描设备及方法

采用东芝CT扫描仪Toshiba Aquilion ONE（320）。在射频消融术前所有患者均行MSCT扫描，经肘静脉团注非离子碘造影剂，用量为1ml/kg体重，速度为5ml/s，然后同速注射50ml生理盐水。自动检测兴趣血管腔内CT值，预设自动触发阈值为100HU。扫描参数：管电压100kV，管电流250mA，层厚0.5mm。

1.3 图像处理

扫描完成后使用东芝后处理工作站对原始数据进行处理，肺静脉测量时采用多平面重建技术，重建显示肺静脉开口垂直横断面，测量各肺静脉开口前后径、上下径及面积，选取基础图像为左心房舒张中期，此为其最佳的静止期，可以有效减少运动伪影[4]；同时选取右下肺静脉开口平面测量左心房相关径线，包括左心房横径（left atrial diameter，LAD）、左心房最大横截面积（left atrial area，LAA）、同层面胸椎椎体横径（vertebral body diamete，VD）及面积（vertebral body area，VA），计算左心房-椎体面积比（left atrio-vertebral area ratio，LAVA）及左心房-椎体径线比（left atrio-vertebral diameter ratio，LAVD），如同层面为椎间隙平面，则测量下方邻近椎体径线及面积。采用多平面重建技术进行三轴立体定位（图1A、1B），获取肺静脉开口绝对横断切面（图1C），对肺静脉的上下径、前后径及横截面积进行测量。对右下肺静脉开口平面测量LAD及VD，（图2A），并于相同层面测量LAA及VA（图2B）。

图1 肺静脉径线测量

图2 左心房相关径线测量

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差，两组间均数比较采用独立样本t检验，计数资料以百分比表示，采用卡方检验，采用多因素二分类变量Logistic回归分析，分析房颤复发的独立影响因素，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 房颤组与对照组左心房及肺静脉径线对照分析

房颤组与对照组的右上肺静脉（right superior pulmonary vein，RSPV）面积、右下肺静脉（right inferior pulmonary vein，RIPV）前后径及面积、左上肺静脉（left superior pulmonary vein，LSPV）前后径、上下径及面积、LAVA、LAVD，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 对照组与房颤组间左心房及肺静脉径线测量对照

2.2 房颤术后复发组与治愈组间对照分析

66例患者中，治愈组39例（59%），复发组27例（41%），治愈组平均年龄为（61.4±7.8）岁，复发组平均年龄为（65.0±5.7）岁。其中治愈组中有5例（12%）高血脂，19例（48.7%）高血压，2例（12%）高血糖患者；复发组中有6例（22%）高血脂，14例（51.8%）高血压及2例（22%）高血糖患者。治愈组中吸烟患者有24例（61.5%），饮酒患者19例（48.7%）；复发组中吸烟患者有12例（44.4%），饮酒患者有10例（37%）。2组间比较年龄、性别、血脂、血压、糖尿病、吸烟、饮酒及左室射血分数（LVEF）等与房颤术后复发的相关性分析，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 治愈组与复发组左心房和肺静脉径线对比分析

RSPV前后径及上下径，RIPV上下径及面积，LSPV、LIPV前后径、上下径及面积无统计学差异（P＞0.05）；RSPV面积、RIPV前后径、LAVA、LAVD有统计学差异（P＜0.05），见表2。

表2 左心房及肺静脉CT测量值对房颤术后复发的组间对照

2.4 射频消融术后房颤复发的预测因素分析

以单因素分析中存在统计学意义的变量（LAVA、LAVD、右上肺静脉面积、右下肺静脉前后径）为自变量，以房颤是否复发为因变量，纳入多因素二分类Logistic分析，结果显示，LAVA（OR=3.2，95%CI1.028~9.979，P=0.045）有统计学意义，见表3。

表3 房颤复发影响因素的多因素Logistic分析

3 讨论

房颤患者心肌组织局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常激活，诱导成纤维细胞向肌成纤维细胞转化，促进心房肌纤维化[5]，纤维化的心肌导致电生理紊乱。另外，在外部压力作用下，心房结构发生适应性或不适应性的宏观改变，其微观变化主要表现为心房肌的纤维化，从而造成心肌收缩功能下降，这种电生理与结构生理相互交织，进一步促进左心房的扩大[6,7]。

目前，针对房颤术后复发评估的方法中，容积或内径被认为是金标准[8]。采用超声心动图检查对左心房径线进行测量，受患者体位及医师经验等因素影响，获取的测量值之间差异性偏大，而采用CT扫描并处理进行测量的方法准确性高，且可重复性强，可以作为房颤患者评估的准确有效的方法。

李琳等[9]指出，左房内径≥38.6mm可能是射频消融术后复发的独立危险因素，与本研究结果一致。本研究中，房颤组和对照组在RSPV面积、RIPV前后径及面积、LSPV前后径、上下径及面积比较中差异均有统计学意义（P＜0.05），且数据显示房颤组径线的CT测量值明显大于对照组，这可能与心肌纤维化有关。韩蕊等[10]的结果显示房颤组与对照组在径线方面没有显著差异，而在功能方面存在差异，与本研究结果不一致。究其原因，可能是由随访时间短，左心房功能改变较结构改变出现早而导致的。

研究中，我们采用了一种新的评估方法，即房椎比，包括LAVA及LAVD。该方法可重复性高且简单易行，在国内尚未有类似研究。我们在右下肺静脉开口层面对左心房径线进行测量，同时对同层面椎体径线及面积进行测量，此方法可重复性强，且患者术前术后测量时不会因层面选择差异导致数据出现偏差。椎体径线及面积测量时，我们选择在椎弓根层面进行，此层面较少受到骨赘及肋横突关节增生的影响。Baqué等[11]研究了左心房横径与椎体的关系，但他们采用的是非心电门控CT扫描，且并非所有患者都进行了增强检查，所以测量的是左心房外径，数值偏高。本研究对左心房-椎体面积比及房-椎径线比进行测量。结果显示，房颤组与对照组之间、房颤射频消融术后复发组与治愈组之间均存在明显统计学差异(P＜0.05)，证实房椎比是评估左心房大小的准确指标，可以作为房颤诊断及术后复发的准确预测指标，并可作为独立预测因素为房颤患者的临床诊疗提供客观依据。

在房颤的心率失常中，肺静脉作为房颤的触发和驱动因素起着至关重要的作用[12]。Schwartzman等[13]的研究结果显示，房颤组患者的肺静脉相对于正常对照组显著扩大，因为肺静脉和左心房在解剖学上是连续的，它们受到相同血流动力学的影响。本研究结果显示，房颤组与对照组间RSPV、RIPV、LSPR开口横截面积及部分肺静脉开口径线存在显著性差异，证实肺静脉的形态学特征变化对房颤具有较高的诊断及预测价值，与上述研究结果一致。但是，肺静脉解剖变异较多见，且径线的大小差异性较大，统计分析显示，肺静脉径线在术后分组评估的差异性评价中为不相关或弱相关，故我们认为，肺静脉径线与RFCV术后复发存在一定的相关性，但并不能作为独立预测因素。

Li等[14]指出，将右下肺静脉与左心房径线多因素作为参考指标，可以增加对房颤术后复发的预测能力，但这项研究中的研究对象为接受冷冻消融的患者，而我们纳入的是接受射频消融的患者，手术方式的不同可能会造成结果不一致。本研究显示，复发组右上肺静脉开口面积及右下肺静脉前后径大于治愈组，且组间存在显著性差异（P＜0.05），证明右上肺静脉开口的面积及右下肺静脉前后径与房颤的复发有关，与贺吟歌等[15]的研究结果一致。

综上所述，通过CT检查可准确测量左心房和肺静脉径线及房椎比，且与房颤术后复发率间存在较高的相关性。其中，LAVA可以作为RFCA术后复发的独立的预测性指标。